當(dāng)前醫(yī)改存在的問(wèn)題

　　老百姓不滿意。一是看病難。新醫(yī)改以來(lái)，政府加大對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)投入，硬件條件明顯改善，但是沒(méi)有合格的醫(yī)務(wù)人員看不好病，去好醫(yī)院找好醫(yī)生看好病仍然難。二是看病貴。盡管各級(jí)財(cái)政對(duì)城鄉(xiāng)居民的醫(yī)保補(bǔ)助由最初的20元、40元提高到2014年的人均320元，今年已達(dá)380元；居民醫(yī)保、新農(nóng)合基金報(bào)銷(xiāo)的比例從30%~ 40%提高到70%左右，但是老百姓的自付費(fèi)用未降反升，個(gè)人人均衛(wèi)生費(fèi)用從1094.5元上漲到2326.8元，自負(fù)比例超過(guò)40%.

　　政府不滿意。一是政府投入持續(xù)增加但收效不大。從2008年到2013年全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用由1.45萬(wàn)億元增加到3.17萬(wàn)億元，增加了1.19倍，看得見(jiàn)摸得著的就是縣、鄉(xiāng)、村的醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施有明顯改善，可是老百姓卻不愿意在基層看病，醫(yī)療衛(wèi)生是老百姓最不滿意的民生領(lǐng)域。二是醫(yī)療費(fèi)用上漲過(guò)快。新設(shè)備、新技術(shù)、新藥、新耗材的使用導(dǎo)致單病種費(fèi)用快速上升?；舅幬镏贫葘?shí)施、藥品集中招標(biāo)采購(gòu)出現(xiàn)兩個(gè)極端，價(jià)格低廉的普藥停產(chǎn)斷貨，新藥、次新藥、原研藥越降越高。三是醫(yī)社保資金普遍吃緊。目前得到中央高層認(rèn)可的福建"三明"醫(yī)改，最初改革的動(dòng)力就源于在一個(gè)不發(fā)達(dá)的山區(qū)地級(jí)城市社保虧空到無(wú)以為繼。

　　醫(yī)院不滿意。一是政府投入與公立醫(yī)院承擔(dān)的責(zé)任不匹配。公立醫(yī)院系統(tǒng)是中國(guó)整個(gè)醫(yī)療體系的"主力軍",還要承擔(dān)醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)、科研、援外援邊、公共突發(fā)事件等政府指令性任務(wù)，但政府的投入不足醫(yī)院運(yùn)營(yíng)費(fèi)用的8%.二是政府職能錯(cuò)位。政府對(duì)公立醫(yī)院的投入少，但卻控制著定價(jià)權(quán)，而定價(jià)權(quán)真正能壓低的，只剩下醫(yī)生和護(hù)士的勞動(dòng)力價(jià)格了，至今仍然執(zhí)行的是1993年的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。與此對(duì)應(yīng)的是，政府卻給藥品和技術(shù)設(shè)備相當(dāng)"慷慨"的定價(jià)，例如高級(jí)影像學(xué)技術(shù)、高值耗材等。這么做的直接結(jié)果是：醫(yī)院和醫(yī)療從業(yè)者大量增加藥物、耗材和頂級(jí)醫(yī)療設(shè)備的使用，推高了醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用，卻降低了醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。

　　醫(yī)生不滿意。一是醫(yī)患矛盾突出，風(fēng)險(xiǎn)太大。公眾普遍認(rèn)為醫(yī)生把自己經(jīng)濟(jì)福利置于病人的利益之上，對(duì)醫(yī)院及醫(yī)療從業(yè)者的不信任，甚至還發(fā)展成廣泛的、針對(duì)醫(yī)生的暴力襲擊，最基本的人身安全都得不到保障。二是薪酬待遇不合理。學(xué)醫(yī)時(shí)間長(zhǎng)，成長(zhǎng)周期慢，工作強(qiáng)度大薪酬普遍低，難以過(guò)上體面有尊嚴(yán)的生活。近五年，愿意學(xué)醫(yī)、從醫(yī)的人員近年來(lái)數(shù)量和質(zhì)量持續(xù)下降，醫(yī)學(xué)院招生遭遇寒流，畢業(yè)生大量流失到其他行業(yè)，醫(yī)學(xué)人才儲(chǔ)備堪憂。

　　出現(xiàn)上述問(wèn)題主要原因是醫(yī)療服務(wù)供給總量不足、資源配置結(jié)構(gòu)失衡以及頂層設(shè)計(jì)"三醫(yī)"聯(lián)動(dòng)低效。"三醫(yī)聯(lián)動(dòng)"又稱(chēng)"三改并舉",就是指醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保要聯(lián)合行動(dòng)，協(xié)調(diào)推進(jìn)。但事實(shí)上出現(xiàn)了"各吹各的號(hào)，各唱各的調(diào)"的不協(xié)調(diào)，甚至是掣肘。過(guò)度檢查、過(guò)度治療、過(guò)度用藥，器械、耗材、藥品價(jià)格虛高，作假騙保等亂象叢生。

　　醫(yī)改路徑選擇

　　醫(yī)改推動(dòng)，反腐先行。反腐敗和深化醫(yī)改是"組合拳".反腐敗是醫(yī)改的必然前提，是醫(yī)改的攻堅(jiān)之戰(zhàn)，是醫(yī)改的堅(jiān)強(qiáng)后盾。"十三五"醫(yī)改進(jìn)入深水區(qū)，改革舉措屢屢受到既得利益集團(tuán)的抵制。福建三明醫(yī)改的經(jīng)驗(yàn)表明，虛高的醫(yī)藥費(fèi)用主要進(jìn)入了腐敗和商業(yè)賄賂環(huán)節(jié)，只要把這些水分?jǐn)D出來(lái)，按照現(xiàn)在的投入水平，完全可以讓老百姓享受更高水平的報(bào)銷(xiāo)比例，更低廉的醫(yī)療價(jià)格，醫(yī)務(wù)人員也能獲得更高的收入。反腐要抓住源頭，以醫(yī)藥器械商生產(chǎn)流通鏈條上不合理利潤(rùn)的流向?yàn)榍腥朦c(diǎn)，開(kāi)展醫(yī)藥行業(yè)全面巡視，持續(xù)高壓態(tài)勢(shì)，嚴(yán)格執(zhí)紀(jì)問(wèn)責(zé)，實(shí)行行賄與受賄同等處理，形成不敢送、不敢貪的氛圍。

　　政府主導(dǎo)實(shí)現(xiàn)醫(yī)改的服務(wù)供給結(jié)構(gòu)調(diào)整。"十三五"期間最重要的是兩個(gè)要素投入：醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設(shè)和全科醫(yī)生培養(yǎng)。建立全國(guó)信息共享數(shù)據(jù)平臺(tái)將極大有利于實(shí)現(xiàn)基層首診，對(duì)病人進(jìn)行健康管理，幫助醫(yī)院改善醫(yī)療服務(wù)，提升基層醫(yī)療服務(wù)能力。再者是制度化保證全科醫(yī)師培訓(xùn)，建立全科醫(yī)生的激勵(lì)機(jī)制，當(dāng)務(wù)之急是提高全科醫(yī)生的收入，合理體現(xiàn)其技術(shù)勞務(wù)價(jià)值，縮小專(zhuān)科醫(yī)生與全科醫(yī)生的差距。唯其如此，強(qiáng)基層才有望實(shí)現(xiàn)。

　　政府應(yīng)主導(dǎo)分級(jí)醫(yī)療體系的建立。分級(jí)醫(yī)療的核心內(nèi)容就是分級(jí)醫(yī)療體系是指以基層首診、分級(jí)醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診為核心內(nèi)容的全程化、無(wú)縫隙健康管理流程及體系和制度安排，施行分級(jí)診療的一個(gè)重要原因是國(guó)家醫(yī)療資源不足，醫(yī)療資源布局不合理，而且優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源匱乏。然而，在健全分級(jí)醫(yī)療體系的制度安排及路徑選擇上，一直存在政府主導(dǎo)路線和市場(chǎng)主導(dǎo)路線的分歧和交鋒。應(yīng)當(dāng)走以政府為主導(dǎo)，政府與市場(chǎng)相結(jié)合的路徑。首先是基層首診制度，以政府舉辦的全額預(yù)算組織基層首診機(jī)構(gòu)為主，同時(shí)政策導(dǎo)向鼓勵(lì)以個(gè)體執(zhí)業(yè)或合伙執(zhí)業(yè)為形式的家庭醫(yī)生體系建立。再是政府主導(dǎo)確定契約型、集團(tuán)化、層級(jí)化的分級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系。

        資源配置應(yīng)當(dāng)實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌，劃分各集團(tuán)服務(wù)體系的范圍，引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，考核公平與效率的平衡。還有是建立合理雙向轉(zhuǎn)診制度。在各契約型集團(tuán)化的分級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系內(nèi)部，對(duì)體系采用總額預(yù)付的方式，促進(jìn)內(nèi)部溝通與協(xié)調(diào)，對(duì)體系內(nèi)基層采取按人頭付費(fèi)方式，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為了實(shí)現(xiàn)組織利益或個(gè)人利益最大化必然采取三大措施：患者無(wú)病時(shí)候主動(dòng)性預(yù)防、患者小病時(shí)候積極性治療和患者大病時(shí)候及時(shí)性轉(zhuǎn)診；對(duì)體系內(nèi)的中層采和高層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)采用按病種付費(fèi)的模式。

　　政府主導(dǎo)對(duì)公立醫(yī)院體系監(jiān)管。研究表明，醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)創(chuàng)新是導(dǎo)致全球醫(yī)療費(fèi)快速上漲最重要的原因，所以要著力于基本藥物制度和適宜診治技術(shù)的推廣，有效地防止本身就缺乏資金的醫(yī)療體系陷入盲目發(fā)展高成本的專(zhuān)科和大型綜合醫(yī)院以及昂貴藥品的陷阱?？茖W(xué)制定考核目標(biāo)，引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，制定政策引導(dǎo)公立醫(yī)院通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)提高服務(wù)質(zhì)量，與政府投入掛鉤，并向社會(huì)公開(kāi)考核結(jié)果，接受社會(huì)監(jiān)督，防止就醫(yī)公平的同時(shí)，卻因資金預(yù)算的限制和醫(yī)療部門(mén)官僚化的管理體制等原因，帶來(lái)醫(yī)療部門(mén)對(duì)患者的要求反應(yīng)不靈敏、服務(wù)質(zhì)量不高等現(xiàn)象。

　　有選擇性使用市場(chǎng)手段加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)供給。切忌醫(yī)療服務(wù)供給全面市場(chǎng)化。醫(yī)療領(lǐng)域?qū)儆谑袌?chǎng)失靈領(lǐng)域，即使存在一個(gè)完全自由的醫(yī)療市場(chǎng)體系，醫(yī)患之間的信息不對(duì)稱(chēng)，也使得病人難以作出一個(gè)合理的選擇，而病人的信息不足可能被醫(yī)生所利用。若因此而導(dǎo)致病人的脆弱、怨恨、和不信任，就可能成為社會(huì)不穩(wěn)定的誘因。當(dāng)病人再遭遇巨額醫(yī)療費(fèi)用的時(shí)候，就會(huì)嚴(yán)重激化醫(yī)患之間的矛盾。在同級(jí)的公立醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)之間，在不同的集團(tuán)化的分級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系之間采用市場(chǎng)化手段引入競(jìng)爭(zhēng)，調(diào)整資源配置，有利于提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和效率。鼓勵(lì)分級(jí)醫(yī)療體系內(nèi)醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，建立激勵(lì)性薪酬體系，有利于在目前優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源短缺的情況下實(shí)現(xiàn)更有效率、更合理的配置。逐步開(kāi)放醫(yī)生作為自由職業(yè)者開(kāi)辦私人或合伙人制診所，有利于分級(jí)醫(yī)療體系的構(gòu)建，當(dāng)然這需要有完備法律制度作為前提。

        鼓勵(lì)社會(huì)資本投資建立非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，與公立醫(yī)院享受相同稅收政策，但也應(yīng)當(dāng)接受?chē)?yán)格的政府監(jiān)管和行業(yè)自律。要特別注意防止從制度上允許投資者"戴著非營(yíng)利性的帽子，做著追逐利潤(rùn)的事情",這就把在公立醫(yī)院尚需遮遮掩掩的逐利行為合法化了，比起紅包回扣，是危害更大、隱蔽性更強(qiáng)的腐敗。如果這樣鼓勵(lì)民營(yíng)醫(yī)院逐利，公立醫(yī)院恢復(fù)公益性的改革效果就會(huì)被抵消。同意社會(huì)資本進(jìn)入指定的非基本醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域開(kāi)辦營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如整形美容、國(guó)際醫(yī)療等，其費(fèi)用應(yīng)當(dāng)為自費(fèi)或由商業(yè)保險(xiǎn)支付。

　　體制機(jī)制創(chuàng)新促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)供給結(jié)構(gòu)調(diào)整。政府統(tǒng)籌"三醫(yī)".國(guó)家需要設(shè)立高于醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥相關(guān)部門(mén)的組織機(jī)構(gòu)，統(tǒng)籌三醫(yī)聯(lián)動(dòng)，這是"十三五"成功醫(yī)改的關(guān)鍵，我國(guó)醫(yī)改成功的關(guān)鍵不在于選擇何種路線，而在于是否將所選擇的路線走到底、走徹底。中央和地方政府財(cái)權(quán)和事權(quán)的對(duì)等統(tǒng)一。我國(guó)分級(jí)管理的財(cái)政體制導(dǎo)致中央政府和地方政府的財(cái)權(quán)和事權(quán)不對(duì)等，總體說(shuō)來(lái)，地方政府尤其是中西部地區(qū)財(cái)政吃緊，但需要政府投入的民生領(lǐng)域覆蓋人群更多，更窮，底子更薄，地方政府辦醫(yī)和監(jiān)管的意愿就更弱了。

        因此，應(yīng)加大中央財(cái)政轉(zhuǎn)移支付，通過(guò)立法和行政執(zhí)法、評(píng)估、巡視、信息披露等方式加強(qiáng)中央政府對(duì)全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的調(diào)控力度。積極探索醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式的綜合改革引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)供給結(jié)構(gòu)調(diào)整，控制費(fèi)用不合理上漲。在"十三五"期間要大力推行總額預(yù)付、按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)，嚴(yán)格管制按項(xiàng)目付費(fèi)的適用范圍，倒逼醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)的結(jié)構(gòu)性改革，促進(jìn)資源協(xié)同共享，提升管理水平和能力。加快推進(jìn)城市公立醫(yī)院改革。一是出臺(tái)事業(yè)單位法，明確公立醫(yī)院定位，依法改革，依法行政，依法管理，體現(xiàn)公益。二是建立"產(chǎn)權(quán)明晰、責(zé)權(quán)一致、管理科學(xué)、監(jiān)督有力、運(yùn)行透明"的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，改革的順序應(yīng)從大醫(yī)院到小醫(yī)院，從高級(jí)別醫(yī)院到低級(jí)別醫(yī)院，其中大型公立醫(yī)院是改革的關(guān)鍵。