“在研究醫(yī)改國際經(jīng)驗(yàn)給予我們啟示的基礎(chǔ)上，如何推動(dòng)商業(yè)健康險(xiǎn)更好地、更深入地參與醫(yī)改，將是我們下一步工作持續(xù)關(guān)注的重點(diǎn)?！?月8日，保監(jiān)會(huì)人身險(xiǎn)監(jiān)管部主任袁序成出席健康保險(xiǎn)專家座談會(huì)時(shí)表示，商業(yè)健康保險(xiǎn)作為醫(yī)療保障體系的重要組成部分，得到了醫(yī)改工作的高度重視，近年來發(fā)展迅速。

　　然而，服務(wù)醫(yī)改涉及面寬、專業(yè)性強(qiáng)、難度很大，商業(yè)健康險(xiǎn)要如何克服其發(fā)展初級(jí)階段的重重困難，才能不負(fù)眾望完成使命？

　　服務(wù)醫(yī)改 成效初顯

　　經(jīng)過30年發(fā)展，我國商業(yè)健康險(xiǎn)在豐富醫(yī)療保障供給、提高醫(yī)療保障水平、減輕群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)、完善醫(yī)療保障體系等方面發(fā)揮了積極作用。

　　據(jù)袁序成透露，2002年以來，我國健康險(xiǎn)保費(fèi)年均增長25%,目前有100多家保險(xiǎn)公司開展了商業(yè)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)，備案銷售的產(chǎn)品涵蓋疾病險(xiǎn)、醫(yī)療險(xiǎn)、護(hù)理險(xiǎn)和失能收入損失險(xiǎn)四大類，有超過2300多個(gè)產(chǎn)品在售。

　　今年前7個(gè)月，商業(yè)健康險(xiǎn)保費(fèi)收入達(dá)1414億元，同比增長40.7%,高出保險(xiǎn)業(yè)平均增速近21個(gè)百分點(diǎn)。2009年至今，商業(yè)健康險(xiǎn)累計(jì)支付賠款超過2400億元，為投保人積累了超過3500億元的醫(yī)療保障基金。

　　值得注意的是，保險(xiǎn)業(yè)借助在精算、服務(wù)、風(fēng)險(xiǎn)管理等方面的優(yōu)勢(shì)，積極參與城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)，服務(wù)國家醫(yī)改大計(jì)。據(jù)袁序成介紹，2009年到今年上半年，保險(xiǎn)業(yè)累計(jì)受托管理醫(yī)?；?79.9億元，保費(fèi)收入756.6億元，累計(jì)支付補(bǔ)償和賠款金額1157.9億元，服務(wù)人數(shù)超過2億人次。

　　深化醫(yī)改 寄予期望

　　近年來，黨中央、國務(wù)院先后出臺(tái)了一系列政策文件，支持商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展。

　　2013年9月，國務(wù)院印發(fā)了《關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》，其中明確提出要“積極發(fā)展健康保險(xiǎn)”;2014年8月，保險(xiǎn)“新國十條”也提出要發(fā)展“多樣化健康保險(xiǎn)服務(wù)”;2014年10月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的若干意見》，則是國家從深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、發(fā)展健康服務(wù)業(yè)、促進(jìn)經(jīng)濟(jì)提質(zhì)增效升級(jí)的高度定位商業(yè)健康險(xiǎn)的功能作用，同時(shí)成為第一個(gè)全面部署商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展的專項(xiàng)文件。

　　今年5月，財(cái)政部、國稅總局、保監(jiān)會(huì)聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于開展健康保險(xiǎn)個(gè)人所得稅政策試點(diǎn)工作的通知》，決定對(duì)個(gè)人購買商業(yè)健康保險(xiǎn)給予稅收優(yōu)惠政策；7月，國務(wù)院辦公廳正式印發(fā)《關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度的意見》，明確由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)。

　　對(duì)此，袁序成強(qiáng)調(diào)，這些文件的印發(fā)一方面表明國家高度重視商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展，希望其能在深化醫(yī)改和建設(shè)中國特色社會(huì)主義醫(yī)療保障體系中進(jìn)一步發(fā)揮重要作用；另一方面，表明商業(yè)健康險(xiǎn)面臨著巨大的發(fā)展機(jī)遇，未來成長空間很大。

　　基礎(chǔ)薄弱 亟待提升

　　醫(yī)改對(duì)商業(yè)健康險(xiǎn)無疑寄予了很高期望，那么，商業(yè)健康險(xiǎn)到底能對(duì)醫(yī)改做出哪些貢獻(xiàn)？我們可以從奧巴馬2010年起在美國實(shí)施的醫(yī)改案例中探知一二。

　　作為奧巴馬醫(yī)改計(jì)劃的總設(shè)計(jì)師，美國賓州大學(xué)教授Ezekiel J. Emanuel在座談會(huì)上介紹稱，醫(yī)改實(shí)施以來，美國醫(yī)療支出年均增長率有所下降，商業(yè)保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助自2010年至2013年的醫(yī)療支出年均增長率分別為1.1%、-0.5%和-0.7%,較醫(yī)改前三年年均增長率分別降低了3個(gè)、2.9個(gè)和1個(gè)百分點(diǎn)。

　　Emanuel認(rèn)為，控制醫(yī)療支出需要注意減少住院治療，同時(shí)控制慢性病，以減少所需的醫(yī)療專家、急診室和醫(yī)院服務(wù)。其中，商業(yè)健康險(xiǎn)可以通過對(duì)家庭醫(yī)護(hù)服務(wù)、防控慢性病等項(xiàng)目提供更高報(bào)銷水平來實(shí)現(xiàn)更高質(zhì)量的護(hù)理和更低的醫(yī)療費(fèi)用。

　　不過，我國商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展與醫(yī)改要求與人民群眾的需求之間還存在較大差距，還面臨著一些制約其發(fā)展的困難和問題。

　　袁序成坦言，從行業(yè)外部看，社會(huì)各界對(duì)商業(yè)健康險(xiǎn)的地位和作用認(rèn)識(shí)不足，基本醫(yī)療保險(xiǎn)水平的無序提高也制約了商業(yè)健康險(xiǎn)的發(fā)展空間；從行業(yè)內(nèi)部看，商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展存在基礎(chǔ)數(shù)據(jù)積累不足、專業(yè)能力有待提升、人才隊(duì)伍儲(chǔ)備和培養(yǎng)滯后等問題。

　　醫(yī)保關(guān)系 優(yōu)先把握

　　事實(shí)上，商業(yè)健康險(xiǎn)高效參與醫(yī)改還有一個(gè)前提，就是處理好與醫(yī)院的關(guān)系。正如南開大學(xué)風(fēng)險(xiǎn)管理與保險(xiǎn)系教授朱銘來所言，險(xiǎn)企與醫(yī)院不應(yīng)對(duì)立，而應(yīng)是合作共贏的關(guān)系。

　　據(jù)中日友好醫(yī)院院長王辰院士透露，目前醫(yī)院與保險(xiǎn)共同參與提質(zhì)增效的積極性較低。對(duì)此，Emanuel認(rèn)為，改變支付方式是減少不必要治療、減少昂貴但效用并不更好的治療的關(guān)鍵。通過選取有效的支付方式，醫(yī)生會(huì)促使患者保持健康，而不是僅僅在患者患病時(shí)才采取治療并接收他們住院。

　　據(jù)悉，中日友好醫(yī)院目前踐行了商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展的頂層設(shè)計(jì)，定期組織行業(yè)培訓(xùn)，建立商保聯(lián)合工作組，選任商保專管員和商保服務(wù)醫(yī)師，構(gòu)建了承擔(dān)商保的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。同時(shí)調(diào)研市場(chǎng)，尋找自身的保險(xiǎn)需求，與險(xiǎn)企合作開發(fā)健康服務(wù)、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、?？茖２”Ｕ系刃码U(xiǎn)種。此外，積極搭建商保結(jié)算平臺(tái)，與險(xiǎn)企探討醫(yī)院費(fèi)用監(jiān)管問題，主動(dòng)優(yōu)化流程，適應(yīng)協(xié)議險(xiǎn)企的要求，并帶動(dòng)新技術(shù)創(chuàng)新和應(yīng)用，滿足險(xiǎn)企的更高需求。