受惠大病保險(xiǎn) 遠(yuǎn)離因病致貧

　　“醫(yī)改惠民看江蘇”之一

　　今年初國(guó)務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組明確在江蘇等4省開(kāi)展綜合醫(yī)改試點(diǎn)。江蘇省隨即成立深化醫(yī)改暨省級(jí)綜合醫(yī)改試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，由省委書(shū)記羅志軍和省長(zhǎng)李學(xué)勇?lián)谓M長(zhǎng)，部署醫(yī)改穩(wěn)步推進(jìn)，以改革實(shí)效惠及民生。本報(bào)記者近日深入采訪，為您呈現(xiàn)江蘇醫(yī)改進(jìn)行時(shí)中諸多方面的惠民實(shí)效。

　　連云港市海州區(qū)寧海鄉(xiāng)5歲女孩魏妍妍，患急性白血病。“花去醫(yī)藥費(fèi)15.2萬(wàn)多元。新農(nóng)合報(bào)銷8.5萬(wàn)元，大病補(bǔ)償2.7萬(wàn)多元，合計(jì)11.3萬(wàn)元，超過(guò)醫(yī)藥費(fèi)的七成！”魏妍妍的父親告訴記者：“孩子正在治療中，家里原本收入就不高，沒(méi)有這些補(bǔ)償報(bào)銷，我怕是要連覺(jué)都睡不著了！”

　　“因病致貧”是影響百姓生活幸福感的一大威脅，而目前，江蘇率先將城鄉(xiāng)居民納入大病保險(xiǎn)，就是在深化醫(yī)改試點(diǎn)中，瞄準(zhǔn)群眾因病致貧、因病返貧的“痛點(diǎn)”，更好守護(hù)困難群眾生命健康，守住社會(huì)保障底線。

　　率先全覆蓋

　　頂層設(shè)計(jì)源于江蘇

　　“大病保險(xiǎn)，主要是對(duì)新農(nóng)合和城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；颊甙凑咭?guī)定報(bào)銷后，超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用再次補(bǔ)償，是對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用在基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度上給予的進(jìn)一步保障。這意味著，醫(yī)保體系基本實(shí)現(xiàn)全覆蓋之后，從‘普惠’邁向‘普惠＋特惠’?！苯K深化醫(yī)改暨省級(jí)綜合醫(yī)改試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組有關(guān)人士對(duì)記者說(shuō)。

　　國(guó)務(wù)院辦公廳今年8月下發(fā)《關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見(jiàn)》，要求大病保險(xiǎn)今年底前覆蓋所有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人群。記者了解到，這項(xiàng)惠民醫(yī)改頂層設(shè)計(jì)，來(lái)源于江蘇的“太倉(cāng)模式”。

　　2012年9月，記者曾赴太倉(cāng)市雙鳳鄉(xiāng)鳳中村采訪，當(dāng)時(shí)37歲的顧莉芬就是江蘇首個(gè)得益于大病保險(xiǎn)改革新政的城市居民?！搬t(yī)保政策范圍報(bào)銷21萬(wàn)元，實(shí)際報(bào)銷比例為63%，享受補(bǔ)充保險(xiǎn)后又報(bào)了8萬(wàn)元，實(shí)際報(bào)銷比例達(dá)到88%?！鳖櫪蚍业恼煞蛲踅▌偢锌骸疤焐系粝戮让X，家里有了轉(zhuǎn)機(jī)?！?

　　2011年，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦來(lái)太倉(cāng)調(diào)研， “太倉(cāng)模式”由此進(jìn)入國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦的視野，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦主任孫志剛隨后專門來(lái)江蘇調(diào)研。2012年8月30日，發(fā)改委聯(lián)合衛(wèi)生部、財(cái)政部等六部委發(fā)布《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》。孫志剛說(shuō)，“大病保險(xiǎn)”的頂層設(shè)計(jì)來(lái)源于江蘇的“太倉(cāng)模式”，利用基本醫(yī)?；鹳?gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)作為大病補(bǔ)充保險(xiǎn)的模式，將在全國(guó)范圍內(nèi)推開(kāi)。

　　我省兩年前逐步擴(kuò)大試點(diǎn)大病保險(xiǎn)，去年底在全國(guó)率先覆蓋城鄉(xiāng)，全省5500萬(wàn)城鄉(xiāng)居民納入大病保險(xiǎn)范圍，補(bǔ)償比例不低于50%。按醫(yī)療費(fèi)用高低分段確定支付比例，醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高。

　　省衛(wèi)生計(jì)生委主任王詠紅告訴記者：“以縣為單位人口新農(nóng)合參合率繼續(xù)保持在98%以上，各級(jí)財(cái)政最低補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到不低于380元，今年一季度，新農(nóng)合住院補(bǔ)償118.21萬(wàn)人次，補(bǔ)償金額38.63億元，縣鄉(xiāng)兩級(jí)政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷比例保持在76%以上。”

　　“2041年，我省各地新農(nóng)合大病保險(xiǎn)人均籌資超過(guò)20元，最高的南京市六合區(qū)達(dá)到60元。自2013年開(kāi)展新農(nóng)合大病保險(xiǎn)試點(diǎn)至今年6月底，全省37.45萬(wàn)人次獲得新農(nóng)合大病保險(xiǎn)補(bǔ)償，補(bǔ)償金額9.81億元，大病患者的醫(yī)療保障水平較新農(nóng)合基本補(bǔ)償提高了10個(gè)百分點(diǎn)，有效減輕了群眾負(fù)擔(dān)?！苯K省衛(wèi)生計(jì)生委基層衛(wèi)生處處長(zhǎng)姜侖說(shuō)，“大病保險(xiǎn)是普惠于民堅(jiān)實(shí)的一大步?！?

　　政府與市場(chǎng)相結(jié)合

　　百姓無(wú)需多花錢

　　“大病保險(xiǎn)”如何運(yùn)作？江蘇探索了政府主導(dǎo)與市場(chǎng)機(jī)制相結(jié)合的創(chuàng)新形式。各地衛(wèi)生、人力資源與社會(huì)保障、財(cái)政、發(fā)展改革等部門制定大病保險(xiǎn)的籌資、報(bào)銷范圍、最低補(bǔ)償比例等基本政策要求，通過(guò)政府招標(biāo)選定商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。

　　據(jù)統(tǒng)計(jì)，我省已有南京高淳區(qū)、無(wú)錫江陰市等19個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合基本保障交由中國(guó)人壽、太平洋人壽等保險(xiǎn)公司經(jīng)辦；在已經(jīng)開(kāi)展新農(nóng)合大病保險(xiǎn)地區(qū)，東海縣等13個(gè)地區(qū)同步推出意外傷害等商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。

　　姜侖說(shuō)：“從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金中劃出一塊，用于大病保險(xiǎn)的補(bǔ)償，不額外向參保者收取費(fèi)用?！?

　　“大病保險(xiǎn)制度的實(shí)施，有效提高了參保人員重特大疾病的醫(yī)療補(bǔ)償水平?！蹦暇┐髮W(xué)政府管理學(xué)院教授、博士生導(dǎo)師顧海說(shuō)，在社會(huì)保障體系建設(shè)中，發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)的作用，有利于降低社會(huì)管理成本，提高社會(huì)保障水平。運(yùn)用現(xiàn)代金融保險(xiǎn)工具，發(fā)揮“經(jīng)濟(jì)杠桿”效用，老百姓不多出一分錢，但保障水平大幅提高。

　　據(jù)了解，中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司江蘇分公司今年上半年賠付了5.09萬(wàn)人次，基金基本實(shí)現(xiàn)收支平衡?！鞍凑帐罩胶狻⒈１疚⒗囊?，由政府招標(biāo)選定商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)，保費(fèi)實(shí)行單獨(dú)核算，確保資金安全和償付能力?！敝袊?guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司江蘇分公司健康保險(xiǎn)部總經(jīng)理助理徐德斌接受記者采訪時(shí)說(shuō)：“依托專業(yè)優(yōu)勢(shì)，提供專業(yè)服務(wù)，有效控制風(fēng)險(xiǎn)，保證基金合理有效使用?！?

　　記者在鼓樓醫(yī)院看到中國(guó)人壽江蘇省分公司的劉蓉，她是公司派駐鼓樓醫(yī)院的駐院代表，凡全省新農(nóng)合大病患者或該公司承辦的居民大病保險(xiǎn)地區(qū)患者轉(zhuǎn)診至該院的，她都耐心提供服務(wù)。這也是“江蘇特色”——江蘇引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)第三方合作經(jīng)辦機(jī)制，在全國(guó)率先推行省級(jí)醫(yī)院駐院代表服務(wù)模式。

　　異地結(jié)算“一站式”

　　百姓無(wú)需多跑腿

　　鎮(zhèn)江80多歲的張大爺，退休后在無(wú)錫和女兒一起生活，老人有慢阻肺，經(jīng)常要住院治療，今年7月在無(wú)錫市人民醫(yī)院住院，總費(fèi)用是17733.6元，除去醫(yī)保和大病保險(xiǎn)報(bào)銷外，他個(gè)人只在出院辦手續(xù)窗口支付2174元，無(wú)需再回鎮(zhèn)江報(bào)銷，省去了奔波勞頓。

　　南京浦口區(qū)的張世英老人，向記者講述了轉(zhuǎn)診的過(guò)程：“區(qū)合管辦工作人員幫我們網(wǎng)上預(yù)約，轉(zhuǎn)到鼓樓醫(yī)院住院，花費(fèi)13.6萬(wàn)元，出院時(shí)新農(nóng)合現(xiàn)場(chǎng)報(bào)銷了6.3萬(wàn)元，大病保險(xiǎn)報(bào)銷1萬(wàn)多元，我自己要付6.3萬(wàn)元，醫(yī)院先墊著，回頭他們?cè)俳Y(jié)算，工作人員說(shuō)，我不要煩了！”

　　“異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)報(bào)工作已在全省面上推開(kāi)，已公布南京鼓樓醫(yī)院、中大醫(yī)院等23家省級(jí)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，實(shí)現(xiàn)20類重大疾病按單病種、其他普通疾病按患者所在地政策提供聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)報(bào)服務(wù)?！笔⌒l(wèi)生計(jì)生委主任王詠紅告訴記者，“通過(guò)新農(nóng)合信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)在線預(yù)約異地轉(zhuǎn)診的醫(yī)院。通過(guò)省內(nèi)異地就醫(yī)信息平臺(tái)，按患者參合地政策提供聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，出院只交個(gè)人自付部分，該報(bào)銷的費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與合管辦結(jié)算，這樣可以最大程度便利群眾，減輕參合患者醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)?！?

　　姜侖說(shuō)：“計(jì)劃明年上半年，省市主要大醫(yī)院全面實(shí)現(xiàn)駐點(diǎn)服務(wù)，同時(shí)還將向省外醫(yī)院延伸。在統(tǒng)一用藥目錄、統(tǒng)一診療目錄、統(tǒng)一補(bǔ)償方案的基礎(chǔ)上，對(duì)統(tǒng)一轉(zhuǎn)診到省級(jí)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的患者，通過(guò)省新農(nóng)合統(tǒng)一結(jié)算平臺(tái)，協(xié)助統(tǒng)籌地區(qū)和聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院做好統(tǒng)一結(jié)算服務(wù)，進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助‘一站式’結(jié)報(bào)服務(wù)，方便參合群眾異地就醫(yī)。”