張強(qiáng)醫(yī)生，英文名“Dr. Smile”，人如其名，永遠(yuǎn)帶著一臉陽(yáng)光和善的微笑，他喜歡在手術(shù)時(shí)戴花色的手術(shù)帽，就像《實(shí)習(xí)醫(yī)生格蕾》里的萬(wàn)人迷醫(yī)生Derec，他還酷愛(ài)拳擊，努力把健康狀況保持在28歲左右，去年48歲體檢時(shí)，他仍然實(shí)現(xiàn)了這個(gè)目標(biāo)。
他是中國(guó)最知名的靜脈曲張微創(chuàng)手術(shù)專家，創(chuàng)新的多項(xiàng)血管微創(chuàng)技術(shù)，填補(bǔ)了亞洲血管外科的空白。他也是國(guó)內(nèi)第一個(gè)把腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用到血管外科的醫(yī)生，其自行設(shè)計(jì)的醫(yī)療器械，獲得了兩項(xiàng)國(guó)家專利。38歲的時(shí)候，他就升任主任醫(yī)生——這是醫(yī)生職稱中的最高級(jí)別，一般在45歲左右才能獲得。
2012年年底，享盡成就和榮譽(yù)的張強(qiáng)最后一次以體制內(nèi)醫(yī)生的身份走出同濟(jì)大學(xué)附屬上海市東方醫(yī)院辦公室時(shí)，門外響起經(jīng)久的快門聲，十多家媒體的記者蜂擁而上。他可能是新醫(yī)改提出試行“多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”后，最知名的、在最年富力強(qiáng)時(shí)就走出體制的第一人，而且，他以辭職的方式完全脫離體制，走上了一條通往自由執(zhí)業(yè)醫(yī)生的道路。
醫(yī)療界內(nèi)很多人相信，這位頂尖級(jí)醫(yī)生從體制內(nèi)的離開(kāi)，以及他今后計(jì)劃實(shí)施的夢(mèng)想，將是具有歷史意義的標(biāo)志性事件。
兩年后，由張強(qiáng)一手創(chuàng)辦的“張強(qiáng)醫(yī)生集團(tuán)”成為國(guó)內(nèi)首屈一指的醫(yī)生執(zhí)業(yè)團(tuán)體，它引進(jìn)了發(fā)達(dá)國(guó)家通行的PHP模式（Physician Hospital Partnership，即醫(yī)生-醫(yī)院合作模式），旨在成為中國(guó)第一個(gè)真正意義上的自由執(zhí)業(yè)醫(yī)生平臺(tái)。今年5月，張強(qiáng)醫(yī)生集團(tuán)完成股份制改造，在一系列融、投資計(jì)劃完成后，將加速登陸新三板。
在過(guò)去二十多年內(nèi)，受制于醫(yī)療體制的種種約束，醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)的探索在中國(guó)一直舉步維艱。業(yè)內(nèi)認(rèn)為，張強(qiáng)醫(yī)生集團(tuán)如能成為一支有影響力的力量，將能推動(dòng)自由執(zhí)業(yè)探索的巨大進(jìn)步，幫助新醫(yī)改實(shí)現(xiàn)其中一項(xiàng)核心任務(wù)——“解放醫(yī)生”。
健康界傳媒創(chuàng)始人趙紅說(shuō)，從2009年新醫(yī)改到現(xiàn)在的6年間，醫(yī)療體制整體上變化并不大，能感受到的最大的活躍群體就是醫(yī)生，他們就如破冰者，推動(dòng)著醫(yī)改堅(jiān)冰融化。
自由執(zhí)業(yè)探路者
對(duì)于張強(qiáng)和很多有情懷的醫(yī)生來(lái)說(shuō)，自由執(zhí)業(yè)是一種抱負(fù)和夢(mèng)想。
在美國(guó)、加拿大、澳大利亞等西方發(fā)達(dá)國(guó)家，醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)早已是一種通行模式，即持有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證的醫(yī)師，可以自由選擇個(gè)體、合伙或者受聘于醫(yī)院的行醫(yī)方式。醫(yī)生可以自由流動(dòng)，充分競(jìng)爭(zhēng)，讓市場(chǎng)來(lái)為醫(yī)生定價(jià)。
一份相關(guān)的數(shù)據(jù)顯示，美國(guó)共有230187名自由執(zhí)業(yè)醫(yī)生，其中，52.8%為獨(dú)立行醫(yī)，37.1%為2-5名的醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，6.3%為6-9名的醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，3.7%為10名或以上的醫(yī)生團(tuán)體。
而由于法律和體制的禁錮，中國(guó)95%以上的醫(yī)生為固定執(zhí)業(yè)點(diǎn)行醫(yī)。在缺乏市場(chǎng)化定價(jià)機(jī)制以及醫(yī)療資源過(guò)度集中的體制下，中國(guó)醫(yī)生收入不高，勞動(dòng)強(qiáng)度卻大得驚人。
由中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)在今年5月底公布的《中國(guó)醫(yī)師執(zhí)業(yè)狀況白皮書(shū)》顯示，超三成醫(yī)生每周工作60小時(shí)以上，六成以上的醫(yī)生對(duì)收入“不滿意”，認(rèn)為自己的付出與收入并不匹配，在醫(yī)療暴力方面，近6成的醫(yī)務(wù)人員受到過(guò)語(yǔ)言暴力，13%的醫(yī)務(wù)人員受到過(guò)身體上的傷害，發(fā)生傷醫(yī)事件時(shí)，院方采取不顧是非息事寧人和無(wú)任何表示的占到了4成以上，這樣的處理方式讓很多醫(yī)生感覺(jué)寒心，64%的醫(yī)生不希望自己的子女或親人從事醫(yī)療行業(yè)。
定點(diǎn)執(zhí)業(yè)客觀上也造成優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源不能合理流動(dòng)，占資源絕對(duì)主導(dǎo)地位的公立醫(yī)院，對(duì)市場(chǎng)的虹吸效應(yīng)過(guò)大，是看病難的根源問(wèn)題之一。
在業(yè)界看來(lái)，醫(yī)生實(shí)現(xiàn)自由執(zhí)業(yè)可能會(huì)成為改變我國(guó)固有醫(yī)療體制的關(guān)鍵一步。國(guó)家層面，2009年新醫(yī)改方案提出，要穩(wěn)步推動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的合理流動(dòng)，研究探索注冊(cè)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)；上海在2011年底正式開(kāi)始試點(diǎn)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，北京、浙江、甘肅等多個(gè)省市也正在考慮研究相關(guān)管理辦法和實(shí)施細(xì)則。
不過(guò)，上海試行三年多來(lái)，在醫(yī)生中的歡迎度一直不高。究其原因，醫(yī)生和醫(yī)院都對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)存在很大顧慮。上海多家公立醫(yī)院的負(fù)責(zé)人告訴記者，目前，三級(jí)醫(yī)院由于患者集中，幾乎所有科室仍處于缺人狀態(tài)，醫(yī)院首先要考慮醫(yī)生能否滿足自身的需求，而多點(diǎn)執(zhí)業(yè)可能會(huì)影響到院方對(duì)醫(yī)生的管理權(quán)。而醫(yī)生的顧慮則是，目前中國(guó)對(duì)于醫(yī)生是否成功的標(biāo)準(zhǔn)主要還是顯示在職稱上，因此醫(yī)生并不愿意因申請(qǐng)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)而冒險(xiǎn)得罪第一執(zhí)業(yè)點(diǎn)的院方。
因此，有醫(yī)療界的投資人和學(xué)者表示，看起來(lái)，醫(yī)改在“解放醫(yī)生”這個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題上的改革措施，似乎是失敗了。
然而，張強(qiáng)正是看到了“多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”所釋放出來(lái)的機(jī)會(huì)。他說(shuō)，“我們現(xiàn)在大多數(shù)醫(yī)生的觀念是嚴(yán)重滯后于政府、滯后于社會(huì)的，我認(rèn)為，政府推多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的意圖，是為了將來(lái)的社會(huì)化軟著陸所做的過(guò)渡機(jī)制?！?
究其根本，仍是公立醫(yī)院的體制阻礙了自由執(zhí)業(yè)的試點(diǎn)，若想真正實(shí)現(xiàn)自由執(zhí)業(yè)，不對(duì)舊體制動(dòng)刀很難取得實(shí)質(zhì)成功。但是，曾在三家公立醫(yī)院工作并擔(dān)任過(guò)管理層的張強(qiáng)坦言，公立醫(yī)院的體制問(wèn)題要靠自身來(lái)解決可能是比較困難，醫(yī)生這個(gè)群體可以主動(dòng)在醫(yī)改中起到一些作用。
張強(qiáng)醫(yī)生集團(tuán)實(shí)際上就是為愿意出來(lái)自由執(zhí)業(yè)的醫(yī)生搭建一個(gè)有歸屬感的平臺(tái)，由公司擔(dān)任“經(jīng)紀(jì)人”的角色，幫助醫(yī)生處理除了看診和手術(shù)以外所有的事情，公司為每一名簽約醫(yī)生都提供專業(yè)的服務(wù)團(tuán)隊(duì)，包括護(hù)士、秘書(shū)及麻醉師，并由集團(tuán)出面與不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約，解決醫(yī)生手術(shù)時(shí)需要的空間、設(shè)備、機(jī)械等問(wèn)題，同時(shí)提供法律支持，解決醫(yī)生的后顧之憂，更好地為病人提供服務(wù)。
從去年起，上海、北京各大三甲醫(yī)院的多位骨干專家陸續(xù)離開(kāi)體制，加盟張強(qiáng)醫(yī)生集團(tuán)?，F(xiàn)在，張強(qiáng)醫(yī)生集團(tuán)已經(jīng)擁有了7個(gè)專科團(tuán)隊(duì)，與上海、北京四家高端醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成了合作。
跟進(jìn)者越來(lái)越多
“這將是一個(gè)巨大的市場(chǎng)?！壁w紅說(shuō)，“更多的醫(yī)生開(kāi)始關(guān)注自己的生活質(zhì)量、職業(yè)規(guī)劃，關(guān)注自己未來(lái)在哪個(gè)領(lǐng)域里面、哪種市場(chǎng)形態(tài)中可以選擇到適合自己的平臺(tái)?！?
記者了解到，多家知名投資基金已經(jīng)開(kāi)始涉足或關(guān)注像醫(yī)生集團(tuán)這樣的公司。
紅杉資本中國(guó)基金合伙人陳鵬輝向記者表示，投資的主要邏輯在于，醫(yī)療的本質(zhì)是醫(yī)生。他說(shuō)，“醫(yī)院很重要，但醫(yī)生尤其重要。醫(yī)生集團(tuán)這個(gè)新的模式，以及最近很多創(chuàng)新的努力和嘗試，為我們投資于醫(yī)療服務(wù)行業(yè)打開(kāi)了一扇新的門?！?
醫(yī)生不僅是核心資源，也是稀缺資源。陳輝鵬估算說(shuō)：“我沒(méi)記錯(cuò)的話，我們國(guó)家有300萬(wàn)左右的醫(yī)生，但真正能達(dá)到發(fā)達(dá)國(guó)家、比如美國(guó)的MD（Doctor of Medicine, 即醫(yī)學(xué)博士）水平的那種人，可能最多只有十萬(wàn)到二十萬(wàn)，而現(xiàn)在領(lǐng)先的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療公司在定位優(yōu)質(zhì)醫(yī)生的總量時(shí)，基本都是以千位級(jí)在算，大概也就是在七、八千左右?！?
而另一家有深厚醫(yī)療產(chǎn)業(yè)背景的弘暉資本，也開(kāi)始將目光轉(zhuǎn)向如何聚集優(yōu)質(zhì)醫(yī)生這塊稀缺資源，甚至可能親自涉足其中。在過(guò)去，弘暉資本的主要投資領(lǐng)域還是在醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以及與醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)的互聯(lián)網(wǎng)應(yīng)用上。
事實(shí)上，如果說(shuō)張強(qiáng)醫(yī)生集團(tuán)在當(dāng)年還只是一個(gè)“膽大妄為”的特立獨(dú)行者，那么到今天，已經(jīng)有越來(lái)越多的人正開(kāi)始嘗試效仿這種模式。
今年3月，北京阜外心血管病醫(yī)院心血管外科副主任醫(yī)師孫宏濤發(fā)起組織了“體制內(nèi)醫(yī)生集團(tuán)”，通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)，對(duì)簽約醫(yī)生根據(jù)患者預(yù)約安排診療服務(wù)。
5月8日，一個(gè)由北京6家大型三甲醫(yī)院心律失常專業(yè)骨干組成的“哈特瑞姆心律?？漆t(yī)生集團(tuán)”宣告成立，成為我國(guó)心內(nèi)?？祁I(lǐng)域第一個(gè)?？漆t(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)平臺(tái)。
5月15日，落戶在廣州的“私人醫(yī)生工作室”也正式揭牌運(yùn)營(yíng)，中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院、廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院的3位專家正式接診。
今年下半年，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委和上海市重點(diǎn)醫(yī)改項(xiàng)目上海國(guó)際醫(yī)學(xué)中心（簡(jiǎn)稱SIMC），也將試水醫(yī)生合伙人制度，醫(yī)生可以技術(shù)入股的形式，與SIMC共同成立獨(dú)立法人的技術(shù)服務(wù)公司或設(shè)立新醫(yī)院，SIMC從一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，變身為服務(wù)于醫(yī)生創(chuàng)業(yè)、擁有孵化器功能的天使基金。
盡管這些嘗試仍不是完全獨(dú)立運(yùn)營(yíng)在醫(yī)院體制之外，但方向均為組成醫(yī)生集體，為他們尋找市場(chǎng)化的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)合作，這種新的醫(yī)療服務(wù)業(yè)態(tài)正在形成。
事實(shí)上，SIMC的轉(zhuǎn)型，從某種程度上，也象征著醫(yī)生這個(gè)主體已經(jīng)成為醫(yī)改的中堅(jiān)力量。
SIMC是上海新醫(yī)改催生的一家高端非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，也是國(guó)家衛(wèi)計(jì)委和上海市的重點(diǎn)項(xiàng)目以及鼓勵(lì)發(fā)展高端醫(yī)療的典型，原衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺曾親自出席該項(xiàng)目的奠基儀式。
上海原本希望把SIMC作為一塊醫(yī)改“試驗(yàn)田”。它試驗(yàn)的課題主要有兩項(xiàng)，一是醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，在上海市衛(wèi)生部門的支持下，SIMC與上百位三甲醫(yī)院最精銳的骨干專家簽約多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，意圖打造一個(gè)“超級(jí)醫(yī)院”；二是公立醫(yī)院的非盈利性改革，上海新醫(yī)改方案提出，要逐步剝離公立醫(yī)院的特需醫(yī)療，使公立醫(yī)院回歸公益性的本質(zhì)，為此，《上海市醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施布局規(guī)劃（2008——2020）》（草案）提出，分別在浦東和虹橋商務(wù)區(qū)建設(shè)上海國(guó)際醫(yī)學(xué)中心、新虹橋國(guó)際醫(yī)學(xué)中心兩個(gè)醫(yī)療功能拓展區(qū)，將公立醫(yī)院的特需醫(yī)療剝離進(jìn)入上述兩個(gè)國(guó)際醫(yī)學(xué)園區(qū)。
然而，SIMC在2014年5月正式運(yùn)營(yíng)至今，并不順暢。
2014年的平安夜，SIMC醫(yī)療院長(zhǎng)兼首席內(nèi)科醫(yī)生繆曉輝宣布離職?？姇暂x是國(guó)內(nèi)知名感染病學(xué)和肝病學(xué)專家，加盟SIMC之前，是中國(guó)人民解放軍第二軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院長(zhǎng)征醫(yī)院副院長(zhǎng)。他的離開(kāi)，成為SIMC運(yùn)行不暢的一個(gè)標(biāo)志性事件。
記者從熟悉SIMC運(yùn)營(yíng)狀況的知情人士處了解到，目前醫(yī)院的病床空置率高達(dá)90%以上，門診也是門庭冷落，并有大量員工離職。
多位醫(yī)療界內(nèi)人士對(duì)記者表示，SIMC依靠體制內(nèi)的推動(dòng)來(lái)做的試驗(yàn)，實(shí)際上算是失敗了。而此次轉(zhuǎn)型變身，可能是救其于危難之中的最好機(jī)會(huì)。
自由執(zhí)業(yè)的土壤還未成熟
不過(guò)，由于自由執(zhí)業(yè)的土壤在中國(guó)還不成熟，醫(yī)生集團(tuán)在當(dāng)下的發(fā)展仍面臨局限。
首先，醫(yī)生要從“單位人”轉(zhuǎn)為“社會(huì)人”，這一身份的轉(zhuǎn)變始終遭到重重困難。我國(guó)從1999年開(kāi)始施行的《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定，醫(yī)師實(shí)行注冊(cè)制，在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門注冊(cè)后，按照注冊(cè)的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)和范圍從事醫(yī)療活動(dòng)。這決定了醫(yī)生定點(diǎn)執(zhí)業(yè)的“單位人”屬性。
如果要推行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)甚至是自由執(zhí)業(yè)，就必須打破上述法律框架，使醫(yī)生作為“社會(huì)人”得到合法化。
2013年9月，深圳曾經(jīng)首次就醫(yī)師多點(diǎn)自由執(zhí)業(yè)制定過(guò)一份實(shí)施細(xì)則，其中的核心內(nèi)容就是解決自由執(zhí)業(yè)醫(yī)生身份合法化的問(wèn)題，但當(dāng)時(shí)提交給廣東省衛(wèi)生廳后，被批評(píng)“步子邁得太大”而擱淺。
此后，北京、浙江先后就多點(diǎn)執(zhí)業(yè)推出更寬松的改革。北京申請(qǐng)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)生從過(guò)去要取得書(shū)面同意，改為向第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)告即可；浙江多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的新政降低了醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的準(zhǔn)入條件，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)允許醫(yī)生在法定工作日每周可安排一天用于多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，同時(shí)首次提出探索醫(yī)師自由執(zhí)業(yè)，對(duì)于副主任醫(yī)師以上職稱、重點(diǎn)或緊缺專業(yè)醫(yī)技人員，允許其在浙江省內(nèi)任一醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)執(zhí)業(yè)，無(wú)需辦理醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)登記手續(xù)。
據(jù)報(bào)道，深圳也將再次制定醫(yī)生執(zhí)業(yè)管理方式的改革方案，可能將建立醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)自行報(bào)備制度，全面放開(kāi)醫(yī)師執(zhí)業(yè)地點(diǎn)限制，實(shí)行“統(tǒng)一注冊(cè)，全城通用”。
不過(guò)，與這些地方出臺(tái)的方案相比，國(guó)家層面的改革始終顯得較為保守。
除了醫(yī)生身份的重塑問(wèn)題，整個(gè)業(yè)態(tài)環(huán)境還缺乏對(duì)醫(yī)生集團(tuán)的支撐。
在PHP的模式中，醫(yī)生和醫(yī)院不再是雇傭關(guān)系，醫(yī)生通過(guò)保險(xiǎn)公司或患者獲得收入，收入標(biāo)準(zhǔn)按照國(guó)際通行的CPT-CODE標(biāo)準(zhǔn)（標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療服務(wù)薪酬計(jì)算方式，即按照服務(wù)時(shí)間與難度權(quán)重計(jì)算醫(yī)生的報(bào)酬），醫(yī)院僅僅成為提供設(shè)備和空間的場(chǎng)所，醫(yī)生成為醫(yī)療服務(wù)中的核心資源。
陳鵬輝說(shuō)，PHP在美國(guó)是較為通行的模式，在美國(guó)，是把醫(yī)院和診所都建好了，甚至護(hù)士也已經(jīng)配備了，醫(yī)生或者醫(yī)生集團(tuán)可以拎包入駐，有完善的基礎(chǔ)設(shè)施提供給醫(yī)生集團(tuán)，但在國(guó)內(nèi)，目前這一塊還有待發(fā)展，醫(yī)生集團(tuán)缺乏一個(gè)跟他們配套的基礎(chǔ)設(shè)施。
正是因?yàn)槿绱?，張?qiáng)醫(yī)生集團(tuán)目前合作的機(jī)構(gòu)仍僅限于有外資投資的高端醫(yī)院，如臺(tái)資背景的上海禾新醫(yī)院、美資背景的和睦家醫(yī)院、沃德醫(yī)療中心等，這些機(jī)構(gòu)在與自由執(zhí)業(yè)醫(yī)生集團(tuán)合作方面已經(jīng)有成熟的土壤和經(jīng)驗(yàn)。
這也直接帶來(lái)了支付方的問(wèn)題。醫(yī)生集團(tuán)入駐的高端民營(yíng)醫(yī)院，目前還未與醫(yī)保掛鉤，主流仍是自費(fèi)病人。張強(qiáng)坦言，這是一個(gè)殘酷的現(xiàn)實(shí)，導(dǎo)致大多數(shù)患者看病不是跟著醫(yī)生走，而是跟著醫(yī)院。
張強(qiáng)說(shuō)：“醫(yī)生集團(tuán)的簽約對(duì)象不僅是民營(yíng)醫(yī)院，也包括公立醫(yī)院，PHP的目標(biāo)在于實(shí)現(xiàn)醫(yī)生價(jià)值的同時(shí)，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)以更低的成本獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)生資源?！?
6月4日的國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議上提出，要將社會(huì)辦醫(yī)納入醫(yī)保定點(diǎn)范圍，這可能會(huì)改善醫(yī)生集團(tuán)的生態(tài)環(huán)境。
盡管如此，醫(yī)生集團(tuán)所推崇的自由執(zhí)業(yè)，也只是醫(yī)改系統(tǒng)工程的一個(gè)環(huán)節(jié)，其適用的群體可能也局限于一部分成熟專家。多名業(yè)內(nèi)人士還表示，患者就醫(yī)不僅是看醫(yī)生，還要看平臺(tái)整體的醫(yī)護(hù)體系是否完善，需要實(shí)驗(yàn)室、影像、手術(shù)室、麻醉醫(yī)生，復(fù)雜的手術(shù)還需要重病監(jiān)護(hù)室，很多民營(yíng)機(jī)構(gòu)并不具備這些條件。
