近日某一天早上6時，家住北京市朝陽區(qū)管莊新天地社區(qū)的劉大爺坐上朝陽路上的快速公交2線，他患有糖尿病，每半個月需要定期檢查治療。由于管莊附近沒有大型綜合類醫(yī)院，劉大爺只能去東三環(huán)的朝陽醫(yī)院檢查就診，必須先坐快速公交到紅廟路口西換乘118路公交車到朝陽醫(yī)院。沿途共19個站，耗時1個半小時。

    “一來一回就3個小時，堵車的話時間更長?！眲⒋鬆斦f，“家門口要有好的醫(yī)院就省事多了?！?

    家住天通苑社區(qū)的黃先生也有同樣的感慨。一家人需要看病時，只能驅車前往北三環(huán)的中日友好醫(yī)院。“這是最近的"靠譜"醫(yī)院了?！彼f，為了看病，必須提前2個小時出門，“不然時間全花在路上了。”

    由于缺乏優(yōu)質醫(yī)療資源，多年來，不管是天通苑、回龍觀、上地這些五環(huán)周邊快速發(fā)展的居住區(qū)，還是通州、大興等人口逐年增長的新城，普遍存在居民扎堆前往城區(qū)看病的現(xiàn)象。對于醫(yī)療資源總量豐富，在全國居于領先水平的北京來說，“看病難”依然是百姓反映最強烈的民生問題之一。

    針對這個問題，今年上半年，市政協(xié)教文衛(wèi)體委員會組織部分委員進行了調研，通過歷時2個多月的實地調研、走訪座談，形成了“關于北京市醫(yī)療服務設施合理布局”的調研報告，經(jīng)市政協(xié)常委會審議通過，提交市政府參考。

    調研報告顯示，北京市醫(yī)療資源總量雖然相對豐富，但是分布不均，優(yōu)質醫(yī)療資源過于集中于中心城區(qū)，由此產生的問題是，一方面中心城區(qū)醫(yī)療設施發(fā)展空間受限，一些上世紀50年代建的大醫(yī)院已不堪重負；另一方面郊區(qū)縣的優(yōu)質醫(yī)療資源較為匱乏，百姓看病難的問題長期得不到解決。

    一組數(shù)據(jù)格外引人關注：目前，北京市72家三級醫(yī)院有35家在三環(huán)以內，接近全市總量的一半；有54家在五環(huán)以內，占全市總量的75%。核心區(qū)（東城、西城）雖然常住人口只占全市的10.61%，但醫(yī)療機構床位數(shù)和衛(wèi)生人員人數(shù)卻分別占到了全市的24.55%、25.04%；10個郊區(qū)縣常住人口占全市的40.64%，而醫(yī)療機構床位數(shù)和衛(wèi)生人員人數(shù)卻只占全市的35.8%、24.67%。

    “顯然，目前的醫(yī)療版圖已與北京市中心城區(qū)人口外遷和新興城區(qū)的發(fā)展產生了一定的供需矛盾?！闭{研組相關負責人表示，中心城區(qū)三級醫(yī)院數(shù)量眾多，二級、一級醫(yī)院發(fā)揮作用的空間不大，而郊區(qū)縣和新城三級醫(yī)院稀缺，二級醫(yī)院人滿為患和眾多醫(yī)療服務對象流入中心城區(qū)三級醫(yī)院就醫(yī)現(xiàn)象并存，影響了醫(yī)療資源利用的公平性和可及性。

    委員們建議，以需求為導向，合理布局醫(yī)療服務設施?！搬t(yī)療資源應該跟著人走，優(yōu)質醫(yī)療資源也應由城區(qū)向外延伸和拓展?！笔姓f(xié)教文衛(wèi)體委員會特邀委員鄧小虹說，據(jù)估算，每30萬至50萬人口的區(qū)域就應設置一所大型醫(yī)療機構，來解決患者的住院需求，“醫(yī)療資源分布應該是一個動態(tài)的配比，不能簡單的區(qū)劃。”

    調研報告明確提出：為適應城區(qū)發(fā)展新方向，應重點解決通州、順義等新區(qū)基本醫(yī)療資源不足的問題，盡快緩解這些區(qū)域因人口激增而帶來的看病難問題。從最大限度滿足當?shù)鼐用窬歪t(yī)需求的角度出發(fā),選擇合適的醫(yī)療機構或社會力量舉辦；鼓勵中心城區(qū)三級醫(yī)院整體遷建到五環(huán)以外的居民新區(qū)。

    “十二五”期間五環(huán)內

    不再新建大醫(yī)院

    近年來，相關部門一直在努力調整北京市的醫(yī)療資源布局，根據(jù)2012年北京市醫(yī)療發(fā)展規(guī)劃，“十二五”期間，北京市將通過新建、改擴建、遷建、轉型、整合等方式完善公立醫(yī)院服務體系，市衛(wèi)生局相關負責人也表示，北京市將在“十二五”期間控制公立醫(yī)院發(fā)展建設規(guī)模，五環(huán)內不再新建和擴建床位在800張以上的公立綜合醫(yī)院。同時，北京市已在五六環(huán)之間初步規(guī)劃了28個中心城區(qū)優(yōu)質醫(yī)療資源向外疏解建設項目，打造五環(huán)優(yōu)質醫(yī)療服務圈。以目前部分投入運營的醫(yī)院來看，多為三級醫(yī)院到郊區(qū)縣辦分院的形式。

    記者調查

    探路醫(yī)療資源配置

    醫(yī)療資源合理配置已經(jīng)是一個老生常談的話題，早在十年前，北京市就提出陸續(xù)把三級醫(yī)院搬出中心城區(qū)，緩解看病難問題。然而，多年過去，從市中心搬出去的醫(yī)院屈指可數(shù)，看病難現(xiàn)象依然存在。究竟是什么原因阻礙了醫(yī)療資源配置進程？

    “虹吸”困局

    根據(jù)規(guī)劃，“十二五”期間，北京市將通過“三步走”把優(yōu)質醫(yī)療資源“外輸”。 “三步走”即東西城、石景山等醫(yī)療資源密集區(qū)，將嚴格控制床位規(guī)模，并通過資源結構優(yōu)化和轉移等方式使為本轄區(qū)常住人口服務的床位規(guī)模逐步穩(wěn)定在配置標準上；朝陽、海淀、房山、昌平等資源適宜區(qū)將維持現(xiàn)有床位規(guī)模不超過配置標準，并進行資源結構優(yōu)化；而醫(yī)療資源較為薄弱的通州新城、順義新城等重點新城和規(guī)劃有外遷人口安置區(qū)、大型住宅居住區(qū)等區(qū)域將獲扶持政策傾斜。

    目前，除了地壇醫(yī)院已從北二環(huán)整體搬遷至朝陽區(qū)機場路附近，其他如天壇醫(yī)院、口腔醫(yī)院計劃搬遷之外，更多的三級醫(yī)院都采取“1+1等于2”的模式，即保留醫(yī)院在城區(qū)的醫(yī)療資源總量不變，在郊區(qū)新建一所綜合醫(yī)院。

    “優(yōu)質醫(yī)療資源由城區(qū)向郊區(qū)疏解的初步規(guī)劃涉及約30個項目。圍繞北京市主城區(qū)，呈放射狀向郊區(qū)擴展，基本都是沿五環(huán)分布，這些新醫(yī)療機構也將成為未來的區(qū)域醫(yī)療中心。”相關部門負責人表示，這么多項目，對財政來說壓力較大，所以，辦分院成為政府和醫(yī)院都愿意接受的方式，既省錢又省事，能立竿見影地迅速為轄區(qū)百姓提供高水平醫(yī)療服務。

    對于三級醫(yī)院采取在郊區(qū)縣辦分院的做法，委員們有著自己的看法?！叭夅t(yī)院到郊區(qū)縣辦分院應首先解決當?shù)鼐用竦目床【歪t(yī)問題，而不是把分院變成總院的住院部。”市政協(xié)委員、解放軍總醫(yī)院內科臨床部兒內科主任鄒麗萍表示，先鼓勵醫(yī)院把“腿”邁出去，最終目標應該是逐步縮小中心城區(qū)的醫(yī)院規(guī)模，實現(xiàn)整體搬遷，達到疏解中心城功能的目的。

    通過醫(yī)療資源布局調整，可以在一定程度上緩解原來醫(yī)療服務供給不均衡的問題。但如此密集地搬遷或辦分院，除了滿足醫(yī)療資源均等化需求之外，會不會產生因滿足醫(yī)院自身發(fā)展需求而盲目擴張的隱患？

    一位調研組成員表示，北京優(yōu)質醫(yī)療資源外遷的根本原因，是醫(yī)療服務資源結構不合理、分布不均衡，尚未建立有效的分工協(xié)作機制。“盡管區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃遲遲未能落地，但大醫(yī)院盲目擴建肯定不能鼓勵?！彼f，政府更應當通過引導百姓有序就醫(yī)來緩解看病難問題，而不是不停地搬遷或者新建醫(yī)院。世界衛(wèi)生組織曾提出，以醫(yī)療機構床位使用率90%、平均住院日10天作為參考標準指導資源配置。以此測算，每千人口有5張床位就足夠，北京市醫(yī)療資源可以滿足現(xiàn)有服務量。衛(wèi)生部曾發(fā)布《綜合醫(yī)院建設標準》，但由于只是推薦性標準，不少大醫(yī)院還是向2000張床位甚至更多床位“沖刺”。有專家曾做過測算，900張病床的醫(yī)院性價比最合理，如果超過這個數(shù)字，管理成本將成倍上升?！霸黾哟参桓嗍菫榱颂峁┨匦栳t(yī)療服務，這些都是醫(yī)院營利的"大頭"?！?

    因此，她認為，醫(yī)院規(guī)模不斷擴張無法真正化解看病難，反而可能導致“虹吸”困局。醫(yī)院越來越大，床位不斷擴張，醫(yī)生還是從下面醫(yī)院挖過來。人才出現(xiàn)“虹吸”后，就是病人的“虹吸”，這將使基層醫(yī)療機構變得更加糟糕。醫(yī)院在加強硬件建設的同時，還應在加強內部管理、提高服務效率和質量上做文章?！安⒉皇谴筢t(yī)院在遠郊區(qū)縣建立分院之后，老百姓看病就不難了，如果醫(yī)院管理做不好，即便開在家門口，老百姓一樣會不買賬。”

    一個“經(jīng)濟圈”

    百姓看病難，主要表現(xiàn)在到擁有優(yōu)質醫(yī)療資源的大醫(yī)院看病難，從而引發(fā)交通擁堵、醫(yī)患緊張、倒賣專家號等各種社會問題。從這個角度看，似乎把好醫(yī)院搬出中心城區(qū)，所有問題都能迎刃而解。但真的這么簡單嗎？

    市政協(xié)委員、中央財經(jīng)大學稅務學院副院長劉桓曾經(jīng)對某三級醫(yī)院做過一個調查，醫(yī)院周邊提供餐飲、住宿、商貿等各類人員，加上陪護的病人家屬將近1萬人。“還沒算醫(yī)院本身的醫(yī)護人員和住院病人。一家醫(yī)院就是一個經(jīng)濟圈，周邊的各種設施已經(jīng)完善，并提供了大量的就業(yè)崗位，拉動了各種消費需求?！彼f，“所以，搬走一家醫(yī)院不像是搬家那么簡單，牽扯到各個方面的利益?！?

    從主觀上看，好醫(yī)院并不想搬。北京市三級醫(yī)院近一半分布在三環(huán)以內，大部分位置都處于“黃金地段”，“這十幾年地價都翻了十幾、甚至幾十倍，從醫(yī)院角度來說，搬走并不劃算?！币晃会t(yī)院管理者表示，北京市的三級醫(yī)院大部分都建于上世紀七八十年代，醫(yī)護人員家屬樓，各種配套設施都已經(jīng)成型，“工作生活幾十年，本來都是走路上班，搬五環(huán)外變成住城里去城外上班，反而不方便了?！?

    對待醫(yī)院搬遷問題，病人也有看法。除了知名專家、優(yōu)良條件之外，便利的交通也是三級醫(yī)院的一項重要優(yōu)勢，三環(huán)內的三級醫(yī)院幾乎都在地鐵沿線或環(huán)路附近。在兒童醫(yī)院，外地來京看病的患者人數(shù)甚至超過了北京市就醫(yī)人數(shù)?！跋铝嘶疖囎罔F就到，很方便。搬走了我們上哪看病，人生地不熟，還是在這里方便?！币晃煌獾貗寢尩脑挿从吵鲆粋€普遍現(xiàn)象，北京的優(yōu)質醫(yī)療資源在為北京市居民服務的同時，還在為全國人民服務，據(jù)一項調查顯示，去年北京市門診中，外地患者占到40%以上。

    “醫(yī)院也是服務行業(yè)，除非是影響生意，沒客人了，不然沒有必要搬走，而好醫(yī)院最不缺的就是病人，市里哪家三級醫(yī)院不是人滿為患？”一位調研組成員說。

    好醫(yī)院搬不動的一個客觀原因是，市屬醫(yī)院數(shù)量太少?！?0多家三級醫(yī)院，市屬的只占三分之一，剩下的都是部隊醫(yī)院、中央直屬和大學附屬。”調研組相關負責人表示，需要從國家層面對北京市醫(yī)療配置進行規(guī)劃，“單靠市里規(guī)劃是有難度的。”另外，一些醫(yī)院在搬遷時與當?shù)卣畬右泊嬖谝恍﹩栴}。

    其實，在堅持公立醫(yī)療機構為主導的基礎上，鼓勵和引導社會資本辦醫(yī)也是解決看病難問題的一條重要途徑。早在1997年國務院即明文提出，其他社會力量和個人可以興辦醫(yī)療機構，作為政府辦醫(yī)的重要補充。去年8月，北京市正式發(fā)布針對社會資本辦醫(yī)的鼓勵政策，這是北京市首次針對社會辦醫(yī)療機構出臺相關文件，被業(yè)界概稱為“京18條”，明文鼓勵社會資本捐資舉辦醫(yī)療機構，或對非營利性醫(yī)療機構進行捐贈。

    盡管政策已經(jīng)開了綠燈，但北京市社會力量辦醫(yī)發(fā)展卻嚴重滯后。數(shù)據(jù)表明，截至2012年底，全市醫(yī)療機構總數(shù)9816個，其中營利性醫(yī)療機構2834個，占28.87%，但按照醫(yī)院床位數(shù)統(tǒng)計，全市總床位數(shù)105893張，其中營利性醫(yī)療機構共9516張，僅占8.99%，也就是說大部分營利性醫(yī)療機構規(guī)模較小，只能提供門診服務，不能提供住院服務。

    市政協(xié)教文衛(wèi)體委員會特邀委員鄧小虹認為，社會力量辦醫(yī)嚴重滯后的原因本質有三：一是公立醫(yī)院提供了大量特需醫(yī)療服務，擠占了社會辦醫(yī)機構滿足社會高端就醫(yī)需求的發(fā)展空間。二是醫(yī)保付費政策對社會辦醫(yī)造成了一定阻礙。醫(yī)保部門是按照藥品、醫(yī)療服務、醫(yī)療器械三大報銷目錄，根據(jù)發(fā)展改革委制訂的價格進行支付的方式報銷，規(guī)定醫(yī)保定點醫(yī)療機構必須執(zhí)行政府定價。由于營利性醫(yī)療機構實行按市場需求自主定價，因此被排斥在醫(yī)保定點醫(yī)療機構之外，使參保人員不愿選擇這類醫(yī)療機構就醫(yī)。三是人才匱乏是當前發(fā)展社會力量辦醫(yī)最大的瓶頸。公立醫(yī)院內聚集了大批受過良好教育并具有豐富臨床經(jīng)驗的醫(yī)務人員，這些人都被當作事業(yè)單位人員，而不是自由職業(yè)者來管理。雖然北京已出臺政策，允許醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)，但執(zhí)行起來還有很多障礙，使在職醫(yī)生流動受到制約，多是退休醫(yī)生選擇到民營醫(yī)院就業(yè)，使社會力量舉辦的營利性醫(yī)療機構無法聘用到足夠多的優(yōu)秀人員。

    她建議，公立醫(yī)院只提供基本醫(yī)療服務，逐步取消特需服務，讓出市場發(fā)展空間，使社會力量舉辦的營利性醫(yī)療機構承擔高端的特需醫(yī)療服務需求；推進醫(yī)保付費方式改革，門診服務下沉到基層由家庭醫(yī)生按人頭承包，醫(yī)保實行按人頭付費，住院費用實行按病種總額付費，所有合法成立的醫(yī)療機構均可納入醫(yī)保定點，超過醫(yī)保付費標準的高端服務部分所需費用由患者本人自付或商業(yè)醫(yī)療保險（放心保）補充。同時，對公立醫(yī)院實行人事制度改革，取消人員編制管理，醫(yī)務人員從單位人轉變?yōu)樽杂陕殬I(yè)者，允許其與多家醫(yī)療機構簽訂聘任合同，提高醫(yī)護人員的待遇和積極性。

    轉診制約

    為了保障優(yōu)質醫(yī)療資源得到合理利用，同時又保障患者醫(yī)得其所，早在2000年醫(yī)改設計的解決方案中就提出推行三級轉診制?！秶鴦赵宏P于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務的指導意見》也提出：“發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務在醫(yī)療保障中的作用。將社區(qū)衛(wèi)生服務機構納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構范圍，引導參保職工到社區(qū)就診?！?

    然而，十幾年過去，我國醫(yī)療機構仍然面臨的一個普遍現(xiàn)狀是大醫(yī)院看小感冒，大醫(yī)院不堪重負，基層醫(yī)院則冷冷清清，其人員、設備閑置，資源浪費。協(xié)和醫(yī)院的一位大夫表示，到他那里就診的病人中，有近三分之一是根本不需要到協(xié)和醫(yī)院，在基層醫(yī)院完全可以解決問題?！斑@也是對優(yōu)質醫(yī)療資源的浪費?！?

    利益分配機制缺失是轉診制度運行不暢的一個深層原因?！霸谡斦芸钣邢蕖炔拷?jīng)濟指標考核壓力下，醫(yī)院角色很容易發(fā)生扭曲。”一位基層醫(yī)務人員坦言，目前我國尚未對轉診指標進行量化分級，什么病癥、什么時間該上轉還是下轉都沒有詳細規(guī)定，全靠醫(yī)院自己掌握。在這種情況下，受經(jīng)濟利益驅動，如果醫(yī)院的病床閑置，又怎么會主動給病人轉院？“另外，基層醫(yī)院往往"吃不飽"，有病人來就診，怎么會輕易往外轉呢？”

    對此，不少專家建議，我國的醫(yī)保制度設計應該與醫(yī)改配套，與三級轉診的目標相吻合，可以發(fā)揮醫(yī)保報銷的杠桿作用進行調控，引導患者首先到社區(qū)醫(yī)院就診，避免盲目涌向大醫(yī)院。同時，加大公立醫(yī)院的財政補貼力度，保證其公益性，建立健全轉診醫(yī)院之間的利益分配機制，使雙方能夠良性互動。

    “強基層、?；尽币呀?jīng)成為共識。市政協(xié)調研報告提出：把提升郊區(qū)縣現(xiàn)有醫(yī)療資源服務能力作為推進醫(yī)療服務設施合理布局的重點，繼續(xù)推進城市三級大醫(yī)院對口支援郊區(qū)縣醫(yī)院的工作，加快郊區(qū)區(qū)域醫(yī)療中心的建設；加強村衛(wèi)生室等公共衛(wèi)生服務網(wǎng)絡建設，進一步完善分工明確、定位清晰的三級基本醫(yī)療衛(wèi)生服務體系。

    “我們現(xiàn)在要做的最根本的就是增強基層醫(yī)院的服務能力，使百姓看病既方便，所承擔的費用又低，這樣才能盡可能在網(wǎng)絡末端、在基層最大程度留住病人，不讓他們往下游走。”市政協(xié)委員于魯明說。

    延伸閱讀

    相關部門一直在探索醫(yī)療資源配置不均的解決之道。去年11月7日，北京朝陽醫(yī)院醫(yī)療聯(lián)盟正式成立，這是北京市醫(yī)院管理局2012年推行分級診療模式以來的首個試點。聯(lián)盟成員單位包含北京朝陽醫(yī)院、武警北京市總隊醫(yī)院、朝陽區(qū)第二醫(yī)院、朝陽區(qū)中醫(yī)院以及六里屯、八里莊第二、高碑店、三里屯、團結湖、十八里店和八里莊7個社會衛(wèi)生服務中心。聯(lián)盟內的醫(yī)療單位將采用雙向轉診等方式，朝陽醫(yī)院作為聯(lián)盟內的三甲醫(yī)院之一，將為聯(lián)盟內其他單位開通兩個綠色通道：一是建立患者雙向轉診綠色通道，危重癥轉至朝陽醫(yī)院，慢病管理和康復期患者轉至二級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心延續(xù)治療和康復；二是開設化驗檢查直通車，某些成員單位不能進行的檢查、化驗，如核磁共振(MR)、CT、病理和一些特殊化驗等，朝陽醫(yī)院將接收其采集的標本，檢驗標本直接送化驗室檢查；而來自聯(lián)盟成員單位的患者，朝陽醫(yī)院將優(yōu)先進行處理診治。

    從去年開始，每個社區(qū)里都蓋起了一個不算大且?guī)в薪y(tǒng)一綠色標識的建筑，在這里，居民們可以享受診療、護理、健康教育、咨詢、中醫(yī)針灸、體質測試、康復、慢性病管理等各種基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務，足不出社區(qū)，就可解決頭疼腦熱的小病和問診常見病、多發(fā)病、慢性病。如果有的病社區(qū)看不了，社區(qū)還能幫著居民轉診到對口的大醫(yī)院。目前，全市2000多家社區(qū)衛(wèi)生服務機構與42家大醫(yī)院建立了轉診預約關系。