俄羅斯免費醫(yī)療引發(fā)國內(nèi)反思

　　近日因俄羅斯宣布公民可永久享受免費醫(yī)療引起了國內(nèi)強烈反響。之所以受關(guān)注，很大程度上與對中國現(xiàn)行的醫(yī)療保障體系不滿有關(guān)。

　　我國80%人口分布在縣以下醫(yī)療衛(wèi)生資源欠發(fā)達地區(qū)，而大中城市卻集中了80%的醫(yī)療衛(wèi)生資源，醫(yī)療水平發(fā)展極為不平衡。而三級醫(yī)院和先進醫(yī)療設(shè)備更是在大城市才有。

　　這導(dǎo)致基層醫(yī)院病人都往市級醫(yī)院擠，而城市病人則都要進三級醫(yī)院，加重市級醫(yī)院負(fù)擔(dān)，造成床位緊張，而基層床位卻閑置一邊，造成醫(yī)療資源的嚴(yán)重浪費。

　　此外，看病難、看病貴問題也反復(fù)被提及，以藥養(yǎng)醫(yī)成為醫(yī)院、醫(yī)生收取灰色收入的主要途徑。

　　從目前我國人口結(jié)構(gòu)看，老齡化趨勢非常明顯，同時伴隨著預(yù)期壽命的上升，對醫(yī)療服務(wù)的剛需還將進一步提升。這勢必會造成對有限醫(yī)療資源的進一步需求緊張，如果不能引入民間資本、發(fā)展民營醫(yī)院，僅靠政府的行政力量難以解決。

　　事實上，連實現(xiàn)免費醫(yī)療的俄羅斯、香港也面臨同樣問題。免費醫(yī)療也讓醫(yī)院失去了盈利的動力，醫(yī)生收入受到限制，在俄羅斯也普遍出現(xiàn)了醫(yī)生和醫(yī)院“灰色收入”的行為。排隊時間長、服務(wù)比較差的問題也難以回避。

　　不過這種情況現(xiàn)在正在減少，主要是由于非公立醫(yī)療機構(gòu)的規(guī)模擴大。據(jù)俄業(yè)內(nèi)專家估算，俄境內(nèi)有5.8萬家非公立醫(yī)療機構(gòu)，在1.5億左右的整體人口中，約有8200萬俄公民接受過收費醫(yī)療治療，而且這一人數(shù)正以每年1.6%的增幅上升。

　　患者對公立醫(yī)療機構(gòu)的不滿以及對高端醫(yī)療服務(wù)的需求刺激了私立醫(yī)療機構(gòu)的勃興。行政手段和市場手段結(jié)合起來，能夠相得益彰。

　　公立醫(yī)院盈利難為灰色收入創(chuàng)造空間

　　對于中國而言，雖然政府在醫(yī)療投入上的資金在逐年增加、人均醫(yī)療健康支出在近五年的復(fù)合增速都超過了20%，享受醫(yī)保的范圍也在逐年擴大。但難以回避的是，中國衛(wèi)生指出占GDP的比例仍然很低，由于人口基數(shù)問題，截至2011年底，中國衛(wèi)生支出占比甚至低于低收入國家平均水平。

　　國家醫(yī)療投入不足，公立醫(yī)院盈利能力也受到抑制。目前，我國公立醫(yī)院收入大約有9%來自公共補貼，而且衛(wèi)生部統(tǒng)計的公立醫(yī)院基本沒有稅費，但如果刨去補貼，除了少數(shù)三級醫(yī)院可以現(xiàn)實微利，絕大多數(shù)公立醫(yī)院都會虧損。

　　此外，我國醫(yī)療服務(wù)中包括檢查、手術(shù)等費用都由物價局規(guī)定，醫(yī)院沒有定價權(quán)，醫(yī)院只能依賴藥物收入，客觀上造成了以藥養(yǎng)醫(yī)的局面，也是醫(yī)生多開藥、收取醫(yī)藥賄賂的動機。

　　衛(wèi)生部統(tǒng)計，我國醫(yī)藥整體業(yè)務(wù)收入中藥品占比達到46%，而美國醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)中藥品占比僅為12%，當(dāng)醫(yī)生不能從陽光收入中獲得其創(chuàng)造價值的匹配值時，灰色收入恐怕難以避免。

　　公立醫(yī)院難以盈利，醫(yī)生也難以通過陽光途徑獲得更高的收入，而患者對醫(yī)療資源的需求卻日益增加，造成了“看病難、看病貴”的困局。僅靠政府推進醫(yī)療體制改革難以在短時間內(nèi)獲得成效，遇到的阻力也非常大，因此亟需引入市場競爭機制來推動醫(yī)療體制改革。

　　事實上，早在1985年國務(wù)院就已經(jīng)提出引入社會資本進入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，但受制于觀念與制度限制，長期以來，民營醫(yī)院發(fā)展十分有限。

　　綜合考慮醫(yī)療機構(gòu)數(shù)和規(guī)模，目前公立醫(yī)院擁有絕對優(yōu)勢。中國共有公立醫(yī)院1.35萬家，民營醫(yī)院0.89萬家。民營醫(yī)院的數(shù)量雖然不少，但大多規(guī)模較小，在醫(yī)保定點、醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格等方面也缺乏與公立醫(yī)院競爭的能力。

　　一直以來，民營醫(yī)院與公立醫(yī)院享受到的政策差距巨大，人為的將醫(yī)院劃分體制內(nèi)外，導(dǎo)致體制外的醫(yī)院，尤其是綜合性醫(yī)院的生存狀況堪憂。

　　激活民營醫(yī)院 推動醫(yī)療體制改革

　　關(guān)于醫(yī)院行業(yè)，尤其是?？菩葬t(yī)院，民營資本進入已久且發(fā)展十分不錯，這類醫(yī)院的運營可復(fù)制性極強，單店投入不需要太大就能有很好的效果，典型的例子比如眼科醫(yī)院、牙科醫(yī)院等。

　　而對于綜合性醫(yī)院，處境則尷尬很多，一方面如果不能被評級的話就會面臨醫(yī)生無職稱、無學(xué)術(shù)、且很難被病人認(rèn)可的尷尬，另一方面綜合性醫(yī)院前期投入大，如果直接采用新建的方式設(shè)立，則對產(chǎn)業(yè)資本而言投資回報期太長，只能望而卻步。而通過公立醫(yī)院私有化的方式取得，則有諸多限制，成功的案例并不多。

　　不過目前鼓勵社會資本進入醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的政策越來越明晰，能切實看見醫(yī)療改革釋放的制度性紅利。

　　目前國內(nèi)公立醫(yī)院完全免稅，對于民營醫(yī)院而言非營利性醫(yī)院免稅，營利性醫(yī)院所得稅仍為25%（高新技術(shù)企業(yè)15%），不過自2009年起，營利性醫(yī)院已經(jīng)開始免征營業(yè)稅。再加上營利性醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)逐步擁有一定的自主定價權(quán)，使得民營醫(yī)院的盈利水平很高。

　　2011年底開元投資收購了一家三級醫(yī)院——西安高新醫(yī)院。高新醫(yī)院作為醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)免征營業(yè)稅；另外，西安高新醫(yī)院有限公司所得稅享受西部大開發(fā)15%的稅收優(yōu)惠政策，盡管同公立醫(yī)院免稅待遇仍差距較大。但收購后高新醫(yī)院煥發(fā)了生機，2012年實現(xiàn)收入3.86億元，較2011年增長4倍，凈利潤達到3700萬元，同比增長近兩倍。

　　此外，金陵藥業(yè)也控股了兩家綜合性醫(yī)院，其中宿遷醫(yī)院為三級乙等醫(yī)院。改制后的宿遷醫(yī)院凈利率達到15-20%，而全國公立醫(yī)院凈利率平均水平僅為4-6%。由此可見，民營醫(yī)院在公立醫(yī)院的夾縫中可以生存并成長，政府需要進一步理清在醫(yī)療體制改革中的地位和作用。

　　對此，建議縣一級政府應(yīng)放開社會資本介入醫(yī)療服務(wù)供給領(lǐng)域，民營化則管辦自然分開；政府應(yīng)將衛(wèi)生工作重心放在擴充醫(yī)療資源投入與嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保定點資格資質(zhì)審查，開源與節(jié)流兼顧。

　　同時政府由管理者將退步至引導(dǎo)者，順暢溝通渠道，幫助公立醫(yī)院與民營醫(yī)院完成服務(wù)定位與自我認(rèn)知，由公立醫(yī)院發(fā)揮標(biāo)桿作用，并承擔(dān)流行病及疑難雜癥治療，同時發(fā)揮民營醫(yī)院各自擅長的?？圃\療經(jīng)驗，做到分工明確，定位清晰。

　　結(jié)語：民營醫(yī)院的盈利能力將繼續(xù)吸引民間資本進入。而引入市場化競爭機制，既可以緩解“看病難、看病貴”，還將提高公立醫(yī)院的服務(wù)效率和水平，推動醫(yī)療體制改革進程。