各市、州、直管市及神農(nóng)架林區(qū)醫(yī)療保障局：

 

　　現(xiàn)將《湖北省醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障協(xié)議管理經(jīng)辦規(guī)程》印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。執(zhí)行中如發(fā)現(xiàn)問題，請及時報告省醫(yī)保局。

 

　　湖北省醫(yī)療保障局辦公室

 

　　2025年3月23日

 

　?。ù思_發(fā)布）

 

　　湖北省醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障協(xié)議管理經(jīng)辦規(guī)程

 

　　第一章 總則

 

　　第一條為進(jìn)一步規(guī)范我省醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障協(xié)議管理（以下簡稱“協(xié)議管理”）工作，根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《社會保險經(jīng)辦條例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)<醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障協(xié)議管理經(jīng)辦規(guī)程（試行）>的通知》等規(guī)章和有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我省實際，制定本規(guī)程。

 

　　第二條本規(guī)程所指的定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，是定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店的統(tǒng)稱。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指自愿與醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議，為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。定點零售藥店是指自愿與醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議，為參保人員提供藥械服務(wù)的實體零售藥店。

 

　　本規(guī)程所稱醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡稱“醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”），是指醫(yī)療保障行政部門所屬的經(jīng)辦基本醫(yī)療保險、生育保險等社會保險的機(jī)構(gòu)，是具有法定授權(quán)，實施醫(yī)療保障管理服務(wù)的職能機(jī)構(gòu)，是醫(yī)療保障經(jīng)辦的主體。

 

　　第三條?定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議（以下簡稱“醫(yī)保協(xié)議”），是指由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)經(jīng)協(xié)商談判而簽訂的，用于規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為以及明確雙方權(quán)利、義務(wù)及責(zé)任等內(nèi)容的協(xié)議；是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為了實現(xiàn)醫(yī)保行政管理職能和公共服務(wù)目標(biāo)，與相關(guān)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)訂立的具有行政法上權(quán)利義務(wù)內(nèi)容的行政協(xié)議。

 

　　第四條?醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)確定定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，并與定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)保協(xié)議，提供經(jīng)辦服務(wù)，開展醫(yī)保協(xié)議管理、醫(yī)?？冃Э己说?。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立定點申請、專業(yè)評估、協(xié)商談判等相關(guān)管理制度，配備相應(yīng)的管理人員，建立相應(yīng)的崗位職責(zé)。

 

　　定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵守醫(yī)療保障法律、法規(guī)、規(guī)章及有關(guān)政策，按照規(guī)定向參保人員提供醫(yī)藥服務(wù)。

 

　　第五條?醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在確定定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和協(xié)議管理過程中要遵循保障基本、公平公正、權(quán)責(zé)明晰、動態(tài)平衡的原則。

 

　　第六條?醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)鼓勵和引導(dǎo)各種所有制性質(zhì)的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)公平參與競爭，擇優(yōu)選擇。

 

　　第七條?醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在定點申請、專業(yè)評估、協(xié)商談判、協(xié)議訂立、協(xié)議履行、協(xié)議解除等環(huán)節(jié)，應(yīng)接受醫(yī)療保障行政部門監(jiān)督。

 

　　第八條?定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實行統(tǒng)籌地區(qū)屬地管理，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對本統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)為本地和異地參保人員提供的醫(yī)療（藥品）服務(wù)承擔(dān)協(xié)議管理職責(zé)。

 

　　第九條?本規(guī)程適用于我省各統(tǒng)籌地區(qū)的協(xié)議管理工作。

 

　　第二章 定點申請

 

　　第十條?醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門確定的定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)資源配置規(guī)劃，擬定年度執(zhí)行計劃，并接受醫(yī)療保障行政部門監(jiān)督。

 

　　第十一條?申請定點的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或診所備案證，軍隊醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)經(jīng)軍隊主管部門批準(zhǔn)有為民服務(wù)資質(zhì)，并同時具備以下基本條件：

 

　　（一）正式運(yùn)營至少3個月；

 

　?。ǘ┲辽儆?名取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書或中醫(yī)（專長）醫(yī)師資格證書且第一注冊地在該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)師；

 

　　（三）主要負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)醫(yī)保工作，配備專（兼）職醫(yī)保管理人員；100張床位以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)內(nèi)部醫(yī)保管理部門，安排專職工作人員；

 

　?。ㄋ模┚哂蟹厢t(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)保管理制度、財務(wù)制度、統(tǒng)計信息管理制度、醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度等；

 

　　（五）具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)院信息系統(tǒng)技術(shù)和接口標(biāo)準(zhǔn)，實現(xiàn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對接，按要求向醫(yī)保信息系統(tǒng)傳送全部就診人員相關(guān)信息，為參保人員提供直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。設(shè)立醫(yī)保藥品、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、醫(yī)用耗材、疾病病種等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫，按規(guī)定使用國家統(tǒng)一的醫(yī)保編碼；

 

　?。┌唇y(tǒng)籌地區(qū)要求完成醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)且通過驗收；

 

　?。ㄆ撸┓戏煞ㄒ?guī)和省級及以上醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的其他條件。

 

　　第十二條?醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，不予受理定點申請：

 

　?。ㄒ唬┮葬t(yī)療美容、輔助生殖、生活照護(hù)、種植牙等非基本醫(yī)療服務(wù)為主要執(zhí)業(yè)范圍的；

 

　?。ǘ┗踞t(yī)療服務(wù)未執(zhí)行醫(yī)療保障行政部門制定的醫(yī)藥價格政策的；

 

　?。ㄈ┪匆婪男行姓幜P責(zé)任的；

 

　?。ㄋ模┮耘撟骷俚炔徽?dāng)手段申請定點，自發(fā)現(xiàn)之日起未滿3年的；

 

　?。ㄎ澹┮蜻`法違規(guī)被解除醫(yī)保協(xié)議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰法律責(zé)任的；

 

　?。┮驀?yán)重違反醫(yī)保協(xié)議約定而被解除協(xié)議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責(zé)任的；

 

　?。ㄆ撸┓ǘù砣恕⒅饕?fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人曾因嚴(yán)重違法違規(guī)導(dǎo)致原定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)被解除醫(yī)保協(xié)議，未滿5年的；

 

　?。ò耍┓ǘù砣?、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人被列入失信人名單的；

 

　　（九）法律法規(guī)規(guī)定的其他不予受理的情形。

 

　　第十三條?申請定點的零售藥店應(yīng)當(dāng)取得藥品經(jīng)營許可證，并同時符合以下基本條件：

 

　?。ㄒ唬┰谧缘刂氛浇?jīng)營至少3個月；

 

　?。ǘ┲辽儆?名取得執(zhí)業(yè)藥師資格證書或具有藥學(xué)、臨床藥學(xué)、中藥學(xué)專業(yè)技術(shù)資格證書的藥師，且注冊地在該零售藥店所在地，藥師須簽訂1年以上勞動合同且在合同期內(nèi)；

 

　　（三）至少有2名熟悉醫(yī)療保障法律法規(guī)和相關(guān)制度規(guī)定的專（兼）職醫(yī)保管理人員負(fù)責(zé)管理醫(yī)保費(fèi)用，并簽訂1年以上勞動合同且在合同期內(nèi)；

 

　?。ㄋ模┌此幤方?jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范要求，開展藥品分類分區(qū)管理，并對所售藥品設(shè)立明確的醫(yī)保用藥標(biāo)識；

 

　　（五）具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)保藥品管理制度、財務(wù)管理制度、醫(yī)保人員管理制度、統(tǒng)計信息管理制度和醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算制度；

 

　　（六）具備符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的信息系統(tǒng)技術(shù)和接口標(biāo)準(zhǔn)，實現(xiàn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對接，為參保人員提供直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，建立醫(yī)保藥品等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫，按規(guī)定使用國家統(tǒng)一醫(yī)保編碼；

 

　　（七）按統(tǒng)籌地區(qū)要求完成醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)且通過驗收；

 

　?。ò耍┓戏煞ㄒ?guī)和省級及以上醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的其他條件。

 

　　第十四條?零售藥店有下列情形之一的，不予受理定點申請：

 

　?。ㄒ唬┪匆婪男行姓幜P責(zé)任的；

 

　　（二）以弄虛作假等不正當(dāng)手段申請定點，自發(fā)現(xiàn)之日起未滿3年的；

 

　?。ㄈ┮蜻`法違規(guī)被解除醫(yī)保協(xié)議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰法律責(zé)任的；

 

　?。ㄋ模┮驀?yán)重違反醫(yī)保協(xié)議約定而被解除醫(yī)保協(xié)議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責(zé)任的；

 

　?。ㄎ澹┓ǘù砣恕⑵髽I(yè)負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人曾因嚴(yán)重違法違規(guī)導(dǎo)致原定點零售藥店被解除醫(yī)保協(xié)議，未滿5年的；

 

　　（六）法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人被列入失信人名單的；

 

　?。ㄆ撸┓煞ㄒ?guī)規(guī)定的其他不予受理的情形。

 

　　第十五條?符合申請條件，且自愿承擔(dān)統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障醫(yī)藥服務(wù)的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，分別按本規(guī)程附件1、附件2要求向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交申請資料，并對申請材料的真實性負(fù)責(zé)。各統(tǒng)籌地區(qū)可在附件1、附件2基礎(chǔ)上，結(jié)合本地實際情況簡化申請資料要求。

 

　　第十六條?醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有多個執(zhí)業(yè)（營業(yè)）地點的，各分支機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)分別提出申請。已實現(xiàn)鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理的地區(qū)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過定點鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院結(jié)算其管理的村衛(wèi)生室發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用；暫不具備鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化條件的地區(qū)，由衛(wèi)生健康部門組織村衛(wèi)生室集中申請醫(yī)保定點。

 

　　第十七條?統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)向社會公布定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申請指南，主要包括申請條件、不予受理定點申請的情形、所需材料、受理方式、受理時間、受理地點、受理部門、辦理時限、辦理流程等基本情況，并就信息系統(tǒng)建設(shè)等前期投入進(jìn)行風(fēng)險提示。

 

　　第十八條?各統(tǒng)籌地區(qū)除服務(wù)窗口受理申請外，還應(yīng)開通網(wǎng)上受理渠道。

 

　　第十九條?醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按規(guī)定提出定點申請，統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)年度執(zhí)行計劃，按照“告知承諾+容缺受理”的要求受理。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)自收到醫(yī)藥機(jī)構(gòu)網(wǎng)上申請或紙質(zhì)材料之日起5個工作日內(nèi)完成審核，并出具相應(yīng)回執(zhí)，審核意見的情形如下：

 

　　（一）審核合格確認(rèn)受理的，出具受理回執(zhí)及配合評估材料清單（附件3、附件4，各地可根據(jù)本地評估指標(biāo)調(diào)整附件4內(nèi)容）；

 

　?。ǘ徍撕蟠_認(rèn)需補(bǔ)充材料的，出具補(bǔ)齊補(bǔ)正通知（附件5），并一次性告知需更正或補(bǔ)充的材料。申請機(jī)構(gòu)應(yīng)在7個工作日內(nèi)補(bǔ)齊補(bǔ)正，逾期視為放棄此次申請。

 

　?。ㄈ徍撕蟠_認(rèn)不通過的，出具不予受理回執(zhí)（附件6）。

 

　　第二十條?醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可通過資料審查、函詢相關(guān)部門等形式對醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申報材料和信息的完整性、真實性進(jìn)行核實。

 

　　第三章 組織評估

 

　　第二十一條?各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)成立專門的評估小組或通過購買服務(wù)等方式委托第三方機(jī)構(gòu)開展評估。評估小組成員由醫(yī)療保障、醫(yī)藥衛(wèi)生、財務(wù)管理、信息技術(shù)等專業(yè)人員構(gòu)成，并實行回避制度。有條件的統(tǒng)籌地區(qū)可建立評估小組人員庫。

 

　　第二十二條?評估小組或委托的第三方機(jī)構(gòu)需對申請材料開展審查，并通過現(xiàn)場考察和專業(yè)評估等方式開展評估，評估工作重點核查醫(yī)藥機(jī)構(gòu)是否滿足定點申請的條件，評估情況應(yīng)由醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽章確認(rèn)。評估內(nèi)容可包括：醫(yī)藥機(jī)構(gòu)類型、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)資質(zhì)、專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)及注冊地信息、執(zhí)業(yè)范圍、場地設(shè)施、科室設(shè)置、人員配備、管理能力、特色服務(wù)、與服務(wù)功能相適應(yīng)的基礎(chǔ)設(shè)施和儀器設(shè)備、與醫(yī)保政策對應(yīng)的內(nèi)部管理制度和財務(wù)制度、醫(yī)保直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算條件、所在區(qū)域原有定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)布局情況等。

 

　　各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門可參考附件7、附件8，結(jié)合本地實際制定定量評估指標(biāo)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)及口徑，公平、公正開展評估，在醫(yī)藥服務(wù)資源配置規(guī)劃內(nèi)按評分排序擇優(yōu)確定合格對象。

 

　　第二十三條?自受理申請材料之日起，評估時間不超過3個月，各統(tǒng)籌地區(qū)可根據(jù)實際情況可適當(dāng)壓減評估時間，醫(yī)藥機(jī)構(gòu)補(bǔ)充材料時間不計入評估期限。

 

　　評估時發(fā)現(xiàn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)以弄虛作假等不正當(dāng)手段報送申請材料或評估材料的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核實后取消其定點申請資格，并保存相關(guān)記錄，3年內(nèi)不予受理定點申請。

 

　　第二十四條?醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)對評估結(jié)果建立集體決策機(jī)制，并將評估結(jié)果報同級醫(yī)療保障行政部門備案。

 

　　第二十五條?評估結(jié)果分為合格和不合格。

 

　　對于評估合格的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)向社會公示擬簽訂醫(yī)保協(xié)議的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名單，公示期不少于5個工作日。公示期間接到相關(guān)投訴舉報的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需調(diào)查核實，情況屬實且不符合定點條件的，不得簽訂醫(yī)保協(xié)議。

 

　　對于評估不合格的，應(yīng)當(dāng)告知其理由，提出整改建議，發(fā)放評估不合格告知書（附件9）。自評估不合格告知書送達(dá)之日起，醫(yī)藥機(jī)構(gòu)整改3個月后可再次提交評估申請，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到其申請后，按照前述程序再次組織評估。評估仍不合格的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)送評估不合格告知書，自再次評估結(jié)果送達(dá)之日起，12個月內(nèi)不得再次申請。

 

　　第四章 協(xié)議簽訂

 

　　第二十六條?各統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)根據(jù)《湖北省定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議范本》《湖北省定點零售藥店醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議范本》結(jié)合本地實際，統(tǒng)一本地協(xié)議文本。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)向擬簽訂協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店公布本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保協(xié)議文本。協(xié)議文本應(yīng)明確雙方權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任，協(xié)議內(nèi)容應(yīng)包括服務(wù)人群、服務(wù)范圍、支付方式、支付范圍、費(fèi)用審核結(jié)算流程、價格管理要求、省醫(yī)保信息平臺建設(shè)要求、數(shù)據(jù)質(zhì)量要求、協(xié)議履行核查、醫(yī)?？冃Э己?、違約責(zé)任、協(xié)議時效、爭議處理等內(nèi)容。協(xié)議期限一般為1年。

 

　　第二十七條?醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與評估合格且公示通過的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)商談判，達(dá)成一致的，雙方自愿簽訂醫(yī)保協(xié)議。雙方可按照電子簽章管理等有關(guān)規(guī)定，線上簽訂電子協(xié)議。醫(yī)保協(xié)議應(yīng)當(dāng)由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)雙方的法定代表人或授權(quán)代表簽訂。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)有多個院區(qū)的，納入定點范圍的院區(qū)統(tǒng)一與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)保協(xié)議。已經(jīng)實現(xiàn)鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理的地區(qū)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)一簽訂醫(yī)保協(xié)議，不再與一體化管理的村衛(wèi)生室單獨(dú)簽訂醫(yī)保協(xié)議；暫不具備鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化條件的地區(qū)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與納入定點范圍的村衛(wèi)生室簽訂醫(yī)保協(xié)議。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分院區(qū)及村衛(wèi)生室應(yīng)分別申請定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼。因醫(yī)藥機(jī)構(gòu)原因，未能在約定時限內(nèi)簽訂醫(yī)保協(xié)議的，視作自動放棄。調(diào)整醫(yī)保協(xié)議內(nèi)容的，應(yīng)征求定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)代表意見。

 

　　第二十八條?醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)對簽訂醫(yī)保協(xié)議的定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展醫(yī)保相關(guān)政策制度、操作流程等培訓(xùn)，確保順利上線。

 

　　第二十九條?各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)向社會公布新簽訂醫(yī)保協(xié)議的定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信息，包括名稱、地址等，供參保人員選擇。

 

　　第三十條?醫(yī)保協(xié)議生效后，定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)在顯著位置懸掛統(tǒng)一樣式的定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)標(biāo)識（附件10）。

 

　　第三十一條?簽訂醫(yī)保協(xié)議后，定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)及時在國家醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫按照要求填報本機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)信息以及實施醫(yī)保支付資格管理的相關(guān)人員信息，取得定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和相關(guān)資質(zhì)人員的醫(yī)保代碼。自醫(yī)保協(xié)議生效之日起，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)為定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開通醫(yī)保信息平臺權(quán)限，開展醫(yī)?；鸾Y(jié)算業(yè)務(wù)等。

 

　　定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)本機(jī)構(gòu)和人員信息發(fā)生變化時，應(yīng)要求其及時動態(tài)維護(hù)更新，并將退出本機(jī)構(gòu)的人員信息進(jìn)行歸檔處理。

 

　　有條件的地區(qū)，應(yīng)為參保人員提供定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名稱、地址、服務(wù)范圍、協(xié)議狀態(tài)、協(xié)議處理、定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理記分、醫(yī)保協(xié)議有效期等信息的查詢服務(wù)。

 

　　第三十二條?續(xù)簽應(yīng)由定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)于醫(yī)保協(xié)議期滿前3個月向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請或由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一組織。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)保協(xié)議續(xù)簽事宜進(jìn)行協(xié)商談判，雙方根據(jù)醫(yī)保協(xié)議履行情況和醫(yī)?？冃Э己饲闆r等決定是否續(xù)簽。協(xié)商一致的，可續(xù)簽醫(yī)保協(xié)議；未達(dá)成一致的，醫(yī)保協(xié)議到期后自動終止。

 

　　第五章 協(xié)議履行

 

　　第三十三條?醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或其委托符合規(guī)定的第三方機(jī)構(gòu)，對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展年度醫(yī)?？冃Э己?，建立動態(tài)管理機(jī)制?？己私Y(jié)果與年終清算、質(zhì)量保證金退還、基金預(yù)付、協(xié)議續(xù)簽等掛鉤，原則上應(yīng)在次年3月底之前完成。

 

　　第三十四條?醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)拓寬監(jiān)督途徑、創(chuàng)新監(jiān)督方式，通過滿意度調(diào)查、第三方評價等方式對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行協(xié)議管理，暢通投訴舉報渠道，及時發(fā)現(xiàn)問題并進(jìn)行處理。

 

　　第三十五條?定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展醫(yī)保費(fèi)用審核、協(xié)議履行核查、醫(yī)?？冃Э己说裙ぷ?，并按規(guī)定保管、提供相關(guān)材料。

 

　　第三十六條?醫(yī)保協(xié)議履行期間，國家法律、法規(guī)、規(guī)章及政策發(fā)生調(diào)整的，從其規(guī)定。針對調(diào)整部分，協(xié)議雙方應(yīng)當(dāng)按照新規(guī)定對醫(yī)保協(xié)議進(jìn)行修訂和補(bǔ)充，其效力與原協(xié)議等同。

 

　　第三十七條?定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反醫(yī)保協(xié)議約定的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以督促其履行醫(yī)保協(xié)議，按照規(guī)定進(jìn)行處理。對違反法律法規(guī)的，在追究違約責(zé)任的同時，移交醫(yī)療保障行政部門按規(guī)定處理。

 

　　第六章 協(xié)議變更和解除

 

　　第三十八條?定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的名稱、法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人、注冊地址、實際經(jīng)營地址、銀行賬戶、診療科目（藥品經(jīng)營范圍）、機(jī)構(gòu)規(guī)模、機(jī)構(gòu)性質(zhì)、等級和類別等重大信息變更時，應(yīng)自有關(guān)部門批準(zhǔn)之日起30個工作日內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交《湖北省醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信息變更申請表》（附件11）以及各統(tǒng)籌地區(qū)要求的變更資料復(fù)印件（加蓋公章）。其他一般信息變更應(yīng)及時告知。

 

　　（一）定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的名稱、法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人、銀行賬戶、診療科目（藥品經(jīng)營范圍）、機(jī)構(gòu)規(guī)模、機(jī)構(gòu)性質(zhì)、等級和類別變更的情形，資料審核合格后，予以變更。

 

　?。ǘ┒c醫(yī)藥機(jī)構(gòu)變更注冊地址的（實際營業(yè)地址不變的除外），應(yīng)提前5個工作日告知醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)暫停醫(yī)療保障基金結(jié)算。完成變更后，定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)在規(guī)定時限內(nèi)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出現(xiàn)場評估申請，經(jīng)評估符合定點條件的，恢復(fù)醫(yī)療保障基金結(jié)算；不符合定點條件的，醫(yī)保協(xié)議終止。

 

　?。ㄈ┥婕胺ǘù砣?、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人變更的，前任者或繼任者經(jīng)核實有本規(guī)程第十二條、第十四條所列情形的，不予受理變更申請，醫(yī)保協(xié)議終止。

 

　?。ㄋ模┽t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核通過的，應(yīng)及時告知定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按規(guī)定在國家醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫同步變更信息。

 

　　第三十九條?定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)股權(quán)變動、法定代表人變更、名稱變更，但營業(yè)執(zhí)照（事業(yè)單位法人證書、民辦非企業(yè)單位登記證書等）、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證（藥品經(jīng)營許可證、醫(yī)療器械經(jīng)營許可證等）未重新申請的，醫(yī)保協(xié)議繼續(xù)有效，由變更后的經(jīng)營主體繼續(xù)履約并承繼違約責(zé)任。變更后的經(jīng)營主體不能提供變更前與醫(yī)療保障基金結(jié)算有關(guān)的數(shù)據(jù)、資料的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可拒付或追回相關(guān)費(fèi)用。

 

　　定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)因股權(quán)變動、法定代表人變更等注銷營業(yè)執(zhí)照（事業(yè)單位法人證書、民辦非企業(yè)單位登記證書等）或醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證（藥品經(jīng)營許可證、醫(yī)療器械經(jīng)營許可證等）后重新申請的，與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂的醫(yī)保協(xié)議終止，經(jīng)營主體須重新申請醫(yī)保定點。

 

　　第四十條?醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)結(jié)合本統(tǒng)籌地區(qū)定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)資源配置規(guī)劃、醫(yī)?？冃Э己恕⒍c醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履約情況等，建立定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)退出機(jī)制。

 

　　第四十一條?醫(yī)保協(xié)議中止是指醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停履行醫(yī)保協(xié)議約定，中止期間發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用不予結(jié)算。

 

　　中止期結(jié)束，未超過醫(yī)保協(xié)議有效期的，中止協(xié)議期滿后醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對其進(jìn)行驗收，驗收合格的，醫(yī)保協(xié)議繼續(xù)履行；驗收不合格的，解除醫(yī)保協(xié)議。超過協(xié)議有效期的，中止協(xié)議期滿后醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對其進(jìn)行驗收，驗收合格的，可按規(guī)定續(xù)簽醫(yī)保協(xié)議；驗收不合格的，解除醫(yī)保協(xié)議。定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保協(xié)議中止期結(jié)束前，應(yīng)提前15個工作日向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交《湖北省醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議變更申請表》（附件12），經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在收到申請后及時對其進(jìn)行驗收。

 

　　定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可主動提出中止醫(yī)保協(xié)議申請，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意，可以中止醫(yī)保協(xié)議但中止時間原則上不得超過180日，定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在醫(yī)保協(xié)議中止超過180日仍未提出繼續(xù)履行醫(yī)保協(xié)議申請的，原則上醫(yī)保協(xié)議自動終止。

 

　　定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)因違法違規(guī)違約等情形被中止醫(yī)保協(xié)議的，原則上中止協(xié)議時間不超過1年。

 

　　第四十二條?醫(yī)保協(xié)議解除是指醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)之間的醫(yī)保協(xié)議解除，協(xié)議關(guān)系不再存續(xù)，協(xié)議解除后產(chǎn)生的醫(yī)藥費(fèi)用，醫(yī)療保障基金不再結(jié)算。

 

　　醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主動提出解除協(xié)議的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)視既往協(xié)議履行情況、提出解除協(xié)議的原因，或有違法違規(guī)違約嫌疑、線索的，可對該機(jī)構(gòu)1至2年內(nèi)醫(yī)保基金結(jié)算費(fèi)用開展復(fù)核。其中定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)因涉嫌違法違規(guī)違約處于核查期間，主動提出解除醫(yī)保協(xié)議的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)先行中止醫(yī)保協(xié)議，待事實核查清楚后，按規(guī)定受理解除醫(yī)保協(xié)議申請，符合不予支付或追回已支付的醫(yī)保費(fèi)用、支付違約金、扣除質(zhì)量保證金等相關(guān)情形的，做好資金清算后解除醫(yī)保協(xié)議。

 

　　第四十三條?定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主動提出中止、解除醫(yī)保協(xié)議或不再續(xù)簽醫(yī)保協(xié)議的，原則上應(yīng)提前3個月向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交《湖北省醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議變更申請表》（附件12）。

 

　　統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)中止或解除醫(yī)保協(xié)議，該醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在其他統(tǒng)籌地區(qū)的醫(yī)保協(xié)議也同時中止或解除。

 

　　第四十四條?醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)作出協(xié)議處理決定前，應(yīng)當(dāng)通過《湖北省定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保協(xié)議處理事先告知書》（附件13）告知定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)擬作出的處理決定及事實、依據(jù)，并告知其依法享有陳述權(quán)和申辯權(quán)。

 

　　定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對擬作出的協(xié)議處理決定有異議的，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)告知7日內(nèi)作出陳述和申辯，并提供申辯事實或證據(jù)。雙方可通過組織專家評審等方式對相關(guān)情況進(jìn)行復(fù)核，或提請同級醫(yī)療保障行政部門協(xié)調(diào)處理。定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提出的事實或證據(jù)成立的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)予以采納；不予采納的，應(yīng)當(dāng)說明理由。復(fù)核后認(rèn)定符合協(xié)議處理情形的，按照協(xié)議約定作出協(xié)議處理，并發(fā)送《湖北省定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保協(xié)議處理決定書》（附件14）。對協(xié)議處理結(jié)果仍有異議的，定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可依法提起行政復(fù)議或行政訴訟。

 

　　第四十五條?醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)通過公開途徑發(fā)布定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)中止、終止、解除醫(yī)保協(xié)議的相關(guān)信息，與定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對在院、出院未結(jié)算、退費(fèi)重結(jié)等參保人員共同做好善后工作，并在湖北省醫(yī)保信息平臺停止費(fèi)用結(jié)算。定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)終止、解除醫(yī)保協(xié)議的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時在國家醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫進(jìn)行歸檔處理。

 

　　定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在中止醫(yī)保協(xié)議期間，或終止、解除醫(yī)保協(xié)議后，應(yīng)在其營業(yè)場所顯著位置進(jìn)行公告，并向參保人員解釋說明，不得再懸掛定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)標(biāo)識。

 

　　第四十六條?對違反醫(yī)保協(xié)議的定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)責(zé)任人員，根據(jù)行為性質(zhì)和負(fù)有責(zé)任程度等，按照醫(yī)保支付資格管理要求進(jìn)行記分，當(dāng)記分達(dá)到一定分值，暫停或終止相關(guān)責(zé)任人員醫(yī)保支付資格和費(fèi)用結(jié)算。

 

　　第四十七條?醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作出中止相關(guān)責(zé)任人員或者所在部門涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)，中止、終止和解除醫(yī)保協(xié)議等處理時，要及時報告同級醫(yī)療保障行政部門。

 

　　第四十八條?定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)與統(tǒng)籌區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)就醫(yī)保協(xié)議簽訂、履行、變更和解除發(fā)生爭議的，可以自行進(jìn)行協(xié)商解決或提請同級醫(yī)療保障行政部門協(xié)調(diào)處理，也可以依法提起行政復(fù)議或行政訴訟。

 

　　第七章 附則

 

　　第四十九條本規(guī)程自印發(fā)之日起施行，國家有新規(guī)定的，按照新規(guī)定執(zhí)行。2022年11月11日印發(fā)的《湖北省醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理經(jīng)辦規(guī)程（試行）》同時廢止。

 

　　第五十條?各統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可在本規(guī)程基礎(chǔ)上，根據(jù)實際情況細(xì)化制定本地區(qū)經(jīng)辦規(guī)程。